하반기부터 선택진료비, 상급병실료가 대폭 감소되는 대신 다학제진료 수가 신설 등 중증환자 대상 전문 의료서비스는 더 향상된다.

보건복지부(장관 문형표)는 8일 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「선택진료·상급병실 개선에 따른 수가 개편 방안」,「캡슐 내시경 등 4대 중증질환 관련 5항목 급여 적용방안」등의 안건을 심의, 의결했다.

이번 건정심에서는 지난 2월 박근혜 정부 국정과제로 발표한 「3대 비급여 제도개선 방향」중 올해 선택진료 및 상급병실 개선계획 및 이에 따른 수가 개편방안을 의결했다.

◆선택진료비 평균 35% 감소, 일반병상 4인실까지 확대
이에 따라 3대 비급여는 오는 8월부터 선택진료비가 평균 35% 감소되고, 9월부터는 건강보험이 적용되는 일반병상이 6인실에서 4인실까지로 확대될 예정이다.
* 관련 법령 개정 진행 중(선택진료에관한규칙, 요양급여의기준에관한규칙 등)

▲상급병실료 개편 주요 내용 (’14.9.1일 시행)
건강보험이 적용되는 일반병상이 현행 6인실→ 4인실까지 확대된다.

일반병상이 약 2만 1,000개 증가하여 병원급 이상의 일반병상 비율 평균74%→83%까지 확대, 상급종합병원의 경우도 65% → 74%로 확대된다.

내년에는 모든 상급종합병원이 최소 70% 이상 일반병상 확보 의무화가 추진된다.

▲선택진료비 개편 주요 내용(’14.8.1시행)
환자가 선택진료를 받기 위해 건강보험 진료비용에 더해 추가적으로 내는 산정비율을 현행 20∼100%에서 15∼50%로 축소된다.

2015~2016년에는 선택의사 지정 비율을 병원별 80%→ 진료과별 30%로 단계적으로 축소하고, 2017년에는 비급여 선택진료비 폐지, 건강보험제도로 전환된다.

▲제도 개선에 따른 환자 부담 경감
○ 4·5인실 입원료 대폭 경감
상급종합병원 기준 4인실은 6~11만원, 5인실은 4~5만원 수준 → 제도개선 후에는 4인실 2.4만원, 5인실 1.3만원 수준으로 예상된다.

○ 하반기 선택진료 환자부담 평균 35% 가량 감소
항목별로 축소율이 달라, 수술을 받는 경우만 보면 선택진료비가 50% 가까이 감소된다.

◆의료계 손실 7,460억 추정…수가 개편방안 추진
이와 함께 제도 개편으로 인한 의료계 손실을 보전하면서도, 의료 서비스의 질적 수준을 제고할 수 있도록 중증환자에 대한 의료서비스를 강화하는 수가 개편방안을 추진하기로 하였다.

의료계 손실 7,460억(상급병실료 축소 2,030억, 선택진료 축소 5,430억)으로 추정되고 있다.

▲다학제진료…5인 의사기준 14만 1,510원 수가 조정 
선택진료와 관련해서는 고도의 수술과 처치 등의 수가 인상과 중증환자를 대상으로 한 의료서비스의 수가 조정을 추진한다.

첫째 그동안 상대적으로 수가 수준이 낮아 적자 양상을 보이던 고도의 수술․처치․기능검사 등의 수가를 인상*(1,600여 항목, 13~50%인상)하여, 고도 수술분야의 발전과 안정적인 의료서비스 제공, 진료과별 불균형 해소 등이 가능할 것으로 기대된다.

* (예시) 만성신장병으로 인해 신장을 떼어내는 신적출술, 동맥류가 생겼을 때 이를 절제하는 동맥절제술, 종양이 의심되는 경우 골수를 채취하여 검사하는 골수천자생검 등.

둘째 그동안 수가수준이 낮거나 수가 자체가 없어 활발히 이루어지지 못한 중증환자 대상의 의료서비스도 개선된다.

즉 중증암환자를 대상으로 4~5명의 의사가 동시에 진료하는 암환자 공동진료(다학제진료), 영양불량환자에 대한 집중관리를 통해 합병증 감소 및 생존율을 증가시킬 수 있는 집중영양치료료 등을 신설했다.

실제 암환자 공동진료시 5인 의사기준으로 14만 1,510원(본인부담 7,000원), 집중영양치료료 3만 6,870원(상급종합, 본인부담 7,370원) 등으로 예정돼 있다.

또 현재 월 1회만 인정되던 입원중 협력진료를 최대 5회까지 확대하고, 한번에 여러 수술이 동시에 이루어지는 경우의 수가도 인상하여 고난이도 행위가 좀더 원활하게 이루어지도록 했다.

협진 인정횟수도 월1회→병원 2회, 종합병원 3회, 상급종합 5회, 여러 수술의 동시수술 시 제2, 3 등의 수술의 보상을 50%→70%로 개선했다.

▲입원료 수가 개편…기본입원료 2~3% 인상 
상급병실의 경우 4·5인실 상급병실료 차액이 사라지는 대신, 향후 4인실 기준으로 입원 환경이 개선되고, 특수병상 등을 통해 더욱 우수한 입원 서비스가 제공되는 방향으로 입원료 수가를 개편한다.

우선 기본입원료 수가를 2~3% 인상하고, 4·5인실 입원료를 기본 입원료의 160%, 130% 수준으로 신설한다.

이에 따라 상급종합병원(간호2등급) 기준 4인실은 80,490원, 5인실은 65,400원 수준이며, 환자는 이 금액의 5~30%*만 부담하게 된다.

중증질환 등 본인부담산정특례 환자 5% 또는 10%, 일반 입원환자 20%, 상급종합병원 4인실 입원환자 30%다.

(표)입원료 수가 개편에 따른 환자 본인부담금액 변화

일부 특수병상 수가도 현실화 하여 의료기관이 치료에 필수적인 특수병상을 충분히 갖추도록 유도한다는 계획이다. 

면역이 억제된 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리하여 치료하는 격리실의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가를 10~150% 인상한다.

상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및 모자동실 입원료, 모유수유관리료 등도 약 50% 인상한다. 

입원료 개편을 통해 환자들의 4·5인실 입원 비용은 대폭 축소되고, 장기적으로는 병원에 격리실 등 특수병상이 확대되어 원치 않는 상급병실 이용이 감소할 수 있을 것으로 기대된다.

복지부는 이번 수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 6,550억(상급병실 1,840억, 선택진료 4,710억) 수준으로 2014년도 보험료 결정 시(’13.6월) 이미 고려됐다. 

이번 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 1,390억 정도지만 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 7,460억 규모인 점을 감안하면, 실제 환자 부담은 6,070억 정도 경감되는 셈이라는 설명이다.

복지부는 “이번 선택진료·상급병실 개편 및 이에 따른 건강보험 수가 개편을 통해 환자들의 의료비 부담은 경감되고, 장기적으로 의료서비스의 질적 수준은 제고될 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.

복지부는 이번 건정심에서 의결된 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 선택진료 개편은 8월1일, 상급병실 개편은 9월1일자로 시행할 예정이며, 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링하여, 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이다.

복지부는 이번에 선택진료․상급병실 개편과 수가조정안에 대하여 지속적인 논의를 통해 국민(환자), 의료계(의료공급자) 모두 만족할 수 있는 방안을 모색한 합리적 결과라고 평가했다.

이와 관련해 복지부는 2013년 학계, 의료계, 시민단체 등의 국민행복의료기획단에서 9개월간 논의한 방안을 중심으로 의사협회․병원협회 협의체를 통해 6개월간 검토하는 과정을 거쳐 도출했다는 입장이다.

복지부는 지나치게 과중한 선택진료비, 상급병실료를 감소시켜 중증환자의 의료비 부담을 크게 완화하는 효과와 함께 의료계에서 고질적 문제로 제기하였던 고도 중증환자 대상 의료서비스의 낮은 보상 수준을 개선하여 좀더 우수하고 합리적인 의료서비스 제공이 가능해질 것이라고 예상했다.

이번 개편은 3대 비급여 제도개선의 2017년까지 단계적 이행과제 중 2014년도 추진사항으로, 내년 이후에도 선택진료 단계적 축소, 상급종합병원 일반병상 비율 확대 등을 지속 추진한다는 방침이다. 

 

선택진료·상급병실 개편에 따른 환자부담 경감 사례 세부 사항 및 선택진료·상급병실 관련 수가 개편 참고자료는 (http://www.medicalworldnews.co.kr/bbs/board.php?bo_table=pds&wr_id=1181&page=0&sca=&sfl=&stx=&sst=&sod=&spt=0&page=0)를 참고하면 된다.

한편 복지부가 밝힌 환자 부담 경감 사례는 다음과 같다.

(case1) 간세포암을 앓고 있는 46세 환자 A씨는 암이 뼈와 폐에 전이되어 혈관색전술 등을 받고 18일간 입원하여, 총 진료비는 1,543만원이었고, 이 중 402만원을 본인이 부담하였다(급여항목 본인부담 71만원, 선택진료비 241만원, 5인실 상급병실료 90만원)

금년 8~9월부터는 선택진료·상급병실이 개편됨에 따라 A씨의 본인부담은 182만원 감소(45%감소)한 220만원이 된다.

세부적으로는 선택진료비는 약 40%가 감소한 146만원(95만원 감소), 5인실 상급병실료는 0(90만원 감소)으로 줄어들게 되고, 입원료 수가 개편, 수술료 등의 수가 인상, 혈액관리료 및 협의진찰료 등으로 인해 급여항목 본인부담은 74만원(3만원 증가)으로 증가한다.

(case2)고혈압과 발목 골절로 21일간 입원하고 수술을 받은 56세 환자 B씨는 총 진료비는 586만원이었으며, 이 중 321만원을 본인이 부담하였다.(급여항목 본인부담 99만원, 선택진료비 56만원, 4인실 상급병실료 166만원)

금년 8~9월부터는 선택진료·상급병실이 개편됨에 따라 B씨의 본인부담은 166만원이 감소(55% 감소)한 155만원이 된다.

세부적으로는 선택진료비는 약 22%(13만원) 감소한 43만원이 되고, 4인실 상급병실료는 0(166만원 감소)으로 줄어들게 되고, 급여 항목의 본인부담은 입원료 인상, 수술료와 마취료 인상에 따라 112만원으로 증가(13만원 증가)한다.