보건복지부가 지난 2일 2022년 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 이기일 제2차관)를 열고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)에 대해 의결했다.

이번 건정심을 통과한 2개의 의료행위는 지난 2019년 3월 혁신의료기술 관련 규정이 제정된 후, 제1호와 제3호 혁신의료기술로 각각 고시된 행위로 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초 사례이다.

◆건강보험 적용 결정 최초 사례

이번에 심의된 혁신의료기술 중 ‘심근재생을 위한 자가 말초혈액 줄기세포 치료술’은 한시적 선별급여(90%)로, ‘위암 예후예측 유전자 진단검사’는 한시적 비급여로 적용된다. (2022년 8월~)

2개의 혁신의료기술은 의료적 중대성, 대체가능성, 질병 치료 방향 결정 여부, 관련 학회 의견 등을 바탕으로 한 전문평가위원회 심의와 이번 건정심 논의를 거쳐 급여 여부가 최종 결정되었으며, 재평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여되어 건강보험이 유지된다.

◆한시적 건강보험 등재 기회 보장

‘혁신의료기술’은 연구 결과 축적이 어려운 기술에 대해 안전성이 확보되었을 경우 환자의 삶을 획기적으로 개선하거나 환자 비용 부담을 줄여주는 등의 가치를 추가적으로 평가하여 우선 시장 진입하고, 사후 재평가하는 제도로 지난 2019년 3월 시행됐다.

그동안 신의료기술평가를 통과하지 못한 기술은 의료기관에서 비용을 받을 수 없어 유효성에 대한 문헌 근거를 창출할 기회가 부족했다.

하지만 혁신의료기술의 잠재가치 등을 고려하여 한시적으로 건강보험에 등재하여 기회를 보장하기로 했다.

(표)혁신의료기술 건강보험 적용 방안 (2021.11월)  

(표)의료기술 등재절차 흐름도

(2-65)

 복지부 보험급여과는 “혁신의료기술에 대한 건강보험 적용 관련 결정을 통해 건강보험 원칙을 고려하면서도 의료기술 향상 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대된다”며, “향후 혁신의료기술 사용 현황을 면밀하게 관찰하며 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”고 밝혔다.

한편 복지부 지난 2021년 11월 환자 선택권을 고려해 혁신의료기술의 건강보험 적용 여부를 결정하는 원칙을 마련하여 건정심에 보고한 바 있다. 

[메디컬월드뉴스]

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