보건복지부(장관 박능후)가 ‘국민건강보험법’ 시행령 및 ‘의료급여법’ 시행령 개정안을 마련해 2월 9일부터 3월 21일까지(40일간) 입법예고 한다고 밝혔다.

이번 개정안은 요양기관 및 의료급여기관에 대한 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위해 전문기관 연구용역 및 관련단체 의견수렴을 거쳐 마련됐다.

입법예고안의 주요 내용은 다음과 같다.

◆행정처분기준표 개선(국민건강보험법시행령 별표5 제1호가목, 의료급여법 시행령 별표2 제1호나목1)
▲월평균 부당금액(총 부당금액을 조사대상기간의 개월 수로 나눈 금액) 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화, 동일 구간 내 최고/최저금액간 비율 축소(최대 4.4배 → 2배)를 통해 요양기관 간 처분의 형평성을 제고한다.

▲법령 위반정도에 비해 과도한 처분이 되지 않도록 월평균 부당금액이 일정금액 미만인 경우 처분 상한을 설정한다.

▲보건소 등 공공의료기관에만 차별적으로 적용하던 처분기준을 폐지하여, 모든 요양기관에 동일한 처분기준을 적용한다. 

◆불합리한 부당비율 산식 합리적 개선
[국민건강보험법 시행령 별표5 제1호가목 비고 제2호, 의료급여법 시행령 별표2 제1호나목1) 비고 제2호)]

업무정지일수 등 처분양형을 결정하는 주요 요소인 부당비율 산정 시 모든 부당금액을 모수에도 반영하도록 산식 조정, 부당비율이 100% 초과하지 않도록 개선한다.

현행 부당비율 산식(총부당금액/요양급여비용 총액×100) 구조상 요양급여비용에 포함되지 않는 부당금액 발생시 부당비율이 과도하게 산정되는 부작용이 발생한다.

◆행정처분 가중처분 대상 명확화
[(국민건강보험법 시행령 별표5 제3호가목, 의료급여법 시행령 별표2 제1호가목2) 및 별표3 제4호)]
가중처분 취지에 맞게 행정처분일 이후에 발생한 위반행위에 한하여 가중처분이 적용되도록 대상을 명확히 한다.(위반행위 발생시점 기준)

현행 행정처분일 이전에 발생한 법령 위반행위가 처분일 이후 적발될 경우 가중처분 대상이 될 가능성이 존재한다.(위반행위 적발시점 기준)

◆행정처분 감경범위 확대
[(국민건강보험법 시행령 별표5 제4호, 의료급여법 시행령 별표2 제1호가목1) 및 별표3 제3호 )]
요양기관의 고의 또는 중대 과실 없이 불가항력적인 사유로 부당청구 발생 또는 부당청구 자진신고 시 처분면제 등 감경범위 확대를 통해 처분의 수용성 제고 및 자진신고 활성화를 유도(구체적 감경범위는 고시로 제정 예정. 단, 거짓청구는 감경 제외)한다.

현행 행정처분 절차 진행 중에 급여기준의 완화 또는 부당청구 자진신고시 당초 처분의 1/2 범위에서 처분 감경한다.

◆행정청 내부지침을 고시로 상향규정화
[(국민건강보험법 시행령 별표5 제4호, 의료급여법 시행령 별표2 제1호가목1) 및 별표3 제3호)]
그간 행정청 내부지침으로 운영하던 행정처분 감경기준, 의료법상 면허자격정지 및 형법상 고발대상이 되는 거짓청구 판단기준을 고시로 규정하여 행정처분의 실효성 및 예측가능성을 제고한다.

복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.

이번 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 오는 3월 21일까지 보건복지부 보험평가과 및 기초의료보장과로 의견을 제출하면 된다.

이번 개정안에 대한 상세한 사항은 (보건복지부 홈페이지)→ 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회에서 확인할 수 있다.

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