의료인이라면 누구나 다 알것 같지만 제대로 알지 못하는 것 중의 하나가 허위 청구와 부당 청구다. 또 급여와 비급여의 차이는 물론 각종 기준들에 대해서는 더욱 이해하기 힘든 것이 사실이다.

이와 관련해 신구의원 안재훈 원장은 지난 10월 15일 밀레니엄힐튼호텔에서 개최된 대한신경과의사회 제 27회 추계학술대회에서 ‘보험청구도 실력이다’라는 주제의 강의를 통해 다양한 내용들을 소개해 눈길을 모았다.

허위 청구와 부당 청구는 지난 2009년 6월부터 구분하기 시작했다.

◆허위 청구(거짓 청구) : 업무 정지, 자격 정지 등 처분  
허위 청구(거짓 청구)는 고의로 요양급여 비용의 청구 원인이 되는 실제 존재하지 않은 사실을 관련 서류의 거짓 작성 또는 속임수 등의 부정한 방법에 의해 허위로 존재한 것으로 하여 진료비를 청구하는 경우이다.

실례로 ▲입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구 ▲실제 진료(투약, 치료재료 등)하지 않은 행위 등을 허위 청구 ▲비급여 대상을 진료하고 비용징수 후 실제 상병과 관련된 상병으로 요양급여 비용 이중청구 ▲외박시 식대 청구 및 원외진료 청구 ▲인력 및 시설, 장비 등 허위 신고 후 진료비용 등이 해당된다.

허위 청구(거짓 청구)의 경우 업무 정지, 자격 정지 등의 행정처분을 받게 된다.

 

◆부당 청구 : 업무 정지 처분
부당 청구는 진료비 청구의 원인이 되는 사실관계는 존재하지만 요양급여가 건강보험법 및 의료법 등 관계법령을 위반하여 부정하게 이루어지는 등 허위청구 외 부정하게 이루어진 진료비 청구 행위이다.

실례로는 ▲산정기준 위반(의약분업, 순회진료, 전화상담 등 위반 청구 등) ▲의약품 행위료 등 대체초과(의약품 및 행위료 등 대체 청구, 실구입가 위반청구 등) ▲기타(미근무 비상근인력 따른 부당청구, 의약품비용 과다징수, 수가고시 행위료 부당 징수, 재료대비용 부당징수, 선택진료로 부당징수) 등이 있다.

부당 청구의 경우에는 업무 정지 처분을 받게 된다.

◆비급여 이중청구
대표적인 비급여 이중청구는 ▲예방 접종 후 진찰료 청구(해열제 등) ▲단순영양제 투여 후 진찰료 청구 ▲각종 서식 발행 후 진찰료 청구 ▲피부미용 시술 후 진찰료 청구 ▲비급여 진료 후 착오 청구 등이 있다.

안재훈 원장은 “허위 또는 부당청구 총액이 월 청구액 0.5% 이하면 환수만 되고, 행정처분은 없다”며, ▲급여vs 비급여 ▲진찰료 ▲보호자 대리처방 ▲약제 100:100개념 ▲각종 약제 급여기준 ▲각종 검사 급여 기준 등에 대해 설명해 높은 관심을 모았다.

한편 이번 학술대회에는 약 200명이 참석한 가운데 다양한 내용들이 소개됐다.