대한정형외과의사회가 지난 3월 29일 서울 소공동 롯데호텔에서 개최한 춘계학술대회 기자간담회에서 정부의 관리급여 도입 정책이 정형외과 진료 구조에 미치는 영향을 집중적으로 다루며, 제도 설계의 구조적 문제와 실손보험 체계 왜곡 우려에 대한 입장을 밝혔다.

◆도수치료 관리급여 전환 절차 진행…전체 비급여 확대도 계획

정부는 비급여관리정책협의체를 통해 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선 온열치료 등 3개 항목을 이미 관리급여로 결정했다.

이 중 도수치료를 우선 적용 대상으로 삼아 고시 개정을 추진하고 있으며, 전문평가위원회·적합성평가위원회·건강보험정책심의위원회를 거쳐 상반기 내 기준과 가격을 확정한다는 계획이다.

나아가 전체 비급여를 관리 대상으로 확대하는 방안까지 계획하면서 정책 범위가 점차 넓어지는 흐름이다.

이재만 공보이사는 “도수치료는 관리급여로 넘어가는 과정에 있지만 아직 확정된 것은 아니다”며 “가격, 횟수, 적응증까지 모두 정해야 하는데 이 과정은 몇 개월 만에 끝날 수 있는 사안이 아니다”고 말했다.

이어 “정부 역시 기준과 가격 설정이 단기간에 마무리되기 어렵다는 점을 인지하고 있다”며 “결국 이 구조는 보험사들만 이익을 보는 방향으로 흐를 가능성이 크다”고 덧붙였다.

◆5세대 실손보험과 결합 시 환자 부담 “역설적 증가”

관리급여가 실손보험 구조와 결합되며 또 다른 문제를 낳는다는 지적도 나왔다.

관리급여는 본인부담률이 95%로 사실상 비급여와 차이가 없으면서도 건강보험 통제를 받는 구조다.

여기에 중증도 기반으로 설계된 5세대 실손보험이 맞물리면 비중증 항목에 대해 건강보험 본인부담률과 동일한 수준만 보장하는 구조가 적용된다.

이태연 명예회장은 “기존 비급여 상태에서는 실손보험을 통해 환자가 약 20%만 부담하던 구조였지만, 관리급여로 전환될 경우 환자가 대부분의 비용을 직접 부담해야 하는 상황이 발생한다”고 설명했다.

이어 “비급여를 통제한다는 정책 취지와 달리 환자가 실제로 체감하는 비용은 오히려 증가하고, 전체 비용 파이는 줄어들며 오로지 실손보험사만 반사이익을 얻는 구조”라고 비판했다.

비급여관리정책협의체에서 결정된 내용이 건정심을 거치며 사실상 그대로 확정되는 구조도 문제로 거론됐다.

이 명예회장은 “형식상 협의 구조를 갖추고 있지만 실질적인 조정 기능은 제한적”이라며 “환자와 국민이 구조를 정확히 이해할 수 있도록 알리고 제도 개선 논의를 이어가야 한다”고 말했다.

◆의협, 3단계 대응 전략 가동

이태연 명예회장은 의협이 관리급여와 실손보험 문제에 대해 세 가지 축에서 대응하고 있다고 밝혔다.

▲관리급여 제도 자체에 대한 문제 제기와 여론 형성

환자와 보험 가입자인 국민을 대상으로 구조적 문제를 알리고 공론화를 확대하는 데 초점을 두고 있으며, 실제로 국회 토론회를 통해 실손보험과 관리급여 결합에 따른 환자 피해 사례를 공론화해 왔다.

▲관리급여 대상 항목의 시행을 늦추거나 유예하는 대응

체외충격파 치료가 대표적인 사례로, 의료계가 비급여 조정위원회 형태의 협의체를 제안하고 자율 시정 가이드라인을 마련하면서 관리급여 전환 시점을 늦출 수 있었다.

의사회와 의협은 지난 1월 6일 체외충격파 관리급여 대책 마련 소위원회를 구성해 정형외과학회와 긴밀히 협조하고 있다.

▲관리급여 시행 전제 대응

도수치료가 이미 관리급여로 편입된 만큼 기준과 가격 설정 과정에 적극적으로 관여하는 전략이다.

급여로 전환되면 진료 기준과 수가, 예산이 동시에 결정되기 때문에 기존 비급여 영역에서 형성돼 온 진료·보상 체계가 어떻게 반영될지가 관건이다.

이 명예회장은 “현재 관리급여로 논의되는 항목 대부분이 도수치료, 체외충격파 등 근골격계 질환 중심이어서 정형외과 진료가 정책 변화의 중심에 놓여 있다”며 “향후 기준과 수가를 정하는 과정에서 의료계가 적극적으로 개입해 보상 체계를 명확히 설정하는 데 주력하겠다”고 밝혔다.

비급여를 관리하겠다는 정부 정책이 단순한 가격 통제를 넘어 의료 전달체계 전반을 흔들 수 있다는 우려가 높아지고 있다.

관리급여 도입이 정형외과 진료의 중증도 평가, 수가 구조, 실손보험 체계와 동시에 맞물리면서 환자 부담과 의료공급 기반까지 복합적으로 영향을 받을 수 있다는 점에서, 제도 설계 과정에서의 충분한 논의와 이해관계자 간 조율이 필요하다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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