대한의원협회가 지난 11일 대한의사협회와 국민건강보험공단이 만난 후 제시한 공단의 방문확인 제도 개선 방향(이하 개선방향)을 두고 “현장에서 느끼는 공단의 자료제출과 현지확인의 문제점을 정확히 파악하지 못한 채 논의했다는 느낌이다”고 밝혔다.

이에 대해 대한개원의협의회 노만희 회장은 “이번 개선방향에 대한 구체적인 진행내용들을 지켜보면서 보다 정확한 내용으로 입장을 제시할 예정이다”고 밝혔다.

의원협회는 이번 개선방향에 대한 문제점 및 10가지 개선 방안을 제시했다. 

◆개선방향의 문제점은?
▲개선방향 1. : 요양기관의 의견 존중
☞ 방문확인은 요양기관이 협의한 경우만 실시
☞ 요양기관이 자료제출 및 방문확인을 거부하거나 현지조사를 요청하는 의견을 표명한 경우 자료제출 및 방문확인 중단.

이에 대해 의원협회는 “현재도 이미 요양기관의 동의가 있어야만 공단은 현지확인을 실시할 수 있으며, 거부하는 경우 현지확인을 실시할 수 없다”고 설명했다.

다만, 요양기관이 자료제출이나 현지확인을 두 번 거부하는 경우 공단은 복지부 현지조사를 의뢰한다.

의원협회가 제기하는 문제는 이 개선방향에는 현지조사 의뢰에 대한 언급이 없다는 점이다.

요양기관이 자료제출이나 방문확인을 한번이라도 거부하는 경우 바로 현지조사를 의뢰할 수 있다고 해석이 될 수도 있다는 것이다.

의원협회는 “오히려 개악의 소지가 있다”며, “제대로 된 개선방향이 되기 위해서는 공단의 현지확인을 거부하더라도 복지부에 현지조사를 의뢰하지 않는다는 명확한 언급이 있어야 한다”고 지적했다.

▲개선방향 2: 처벌보다 계도 목적으로 제도 운영
☞ 자료제출 요청 및 방문확인으로 인한 요양기관의 심리적 압박 해소를 위해 의협 및 시도의사회 등과 협력하여 다빈도 환수 사례 등에 대한 설명회 개최

의원협회는 “처벌보다는 계도 목적의 제도가 운영되기 위해서는 현재의 ‘원스트라이크 아웃’제도의 개선이 우선되어야 한다”고 지적했다.

현재는 모호한 급여기준에 의한 부당청구나 개원초기 착오청구 마저도 한번만 걸리면 현지조사가 의뢰되고, 개선의 여지나 기회조차 주지 않고 바로 면허정지나 업무정지와 같은 행정처분을 내리는 상황이다는 것.

따라서 단순히 설명회를 개최하고 교육을 하는 것이 계도가 아니라, 악의적이고 고의적인 허위청구 또는 부당청구가 아닌 잘못된 제도에 의한 불가피한 부당청구나 착오청구는 바로 처벌하지 않고 개선의 기회를 주는 제도적 장치가 뒷받침되어야 한다는 주장이다.

▲개선방향 3 :수진자 조회 등 향후 방문확인 제도 개선을 위해 지속적으로 협의한다.
2017년 1월 발표된 공단의 SOP에도 수진자 조회에 대한 개선방향이 적시되어 있다.

의원협회는 “그러나 여전히 다양한 문제점을 내포하고 있다”며, “향후 지속적으로 협의한다는 것이 보다 중요한 내용이겠지만 구체적인 개선안 없는 선언적 협의는 전혀 의미가 없다”고 주장했다.

◆10가지 개선 방안 
의원협회는 “이번 개선 방향은 한마디로 현장에서 느끼는 공단의 자료제출과 현지확인의 문제점을 정확히 파악하지 못한채 논의했다는 인상을 지울 수 없다”며, 공단의 현지확인 개선에 대해 10가지 개선방안을 제안했다.

1. 자료제출 및 방문확인 대상에 대해 요양기관 단체와 미리 협의할 수 있는 논의기구 마련

2. 자료제출 및 방문확인 사유를 명확히 구체적으로 적시하고 그 내용 이외의 다른 사안은 확인 금지.

3. 확인 도중 추가로 확인할 사안이 발견되는 경우, 바로 확인하는 것이 아니라 이후 추가적인 행정적 절차를 통한 자료제출 및 방문확인

4. 수진자 조회 금지 : 요양기관과 환자의 신뢰를 파괴하는 주된 요인임. 불가피하게 필요한 경우 사안마다 요양기관 단체와 논의하여 질문 항목 결정하여 시행.

5. 방문확인 전 자료제출이나 사전통지 절차 생략 사유를 공단에서 자의적으로 해석하여 남발하지 않도록 구체적으로 명시하고, 만약 이를 위반했을 때의 처벌규정 마련.

6. 자료제출 및 방문확인 과정에서 피조사자에게 위압감이나 불안감을 조성할 수 있는 언행을 금지하고 이를 위반했을 시 명확한 처벌규정 마련.

7. 방문확인 사유나 대상기간을 필요한 최소한으로 한정하고 조사자의 자의적인 확대를 금지. 위반시 이에 대한 처벌규정 마련.

8. 자료제출 및 현지확인 후 요양기관으로부터 조사과정에 대한 설문을 받고, 조사자에 대한 문제점이 제기되는 경우 조사과정의 위법성에 대해 별도의 객관적인 기구에서 조사후 처벌할 수 있는 제도 마련.

9. 자료제출 및 현지확인 결과에 대해 요양기관 단체와 논의하여 단순 환수 및 현지조사 의뢰 대상자 선정.

10. ‘원스트라이크 아웃’ 제도 개선 : 단순한 착오청구나 모호한 급여기준에 의한 부당청구의 경우 요양기관 단체와 협의하여 개선의 기회 부여.

의원협회는 “만약 문제점이 개선되지 않는 경우 공단의 자료제출 및 현지확인에 대한 전 의료계의 전면적인 거부 만이 우리가 취할 수 있는 유일한 방안임을 다시 한번 밝힌다”고 밝혔다.