▲A요양병원 경우 퇴사하여 실제 근무하지 않은 의사를 근무하는 것으로 신고 한 후 공단에 요양급여비용 13,611만원을 부당하게 청구했다. 신고인에게는 1,357만원의 포상금 지급이 결정됐다.

▲B병원은 소속된 약사가 뇌출혈 등의 사유로 병원에 거의 출근하지 못하자 무자격자가 의약품을 조제 한 후 마치 상근하는 약사가 조제한 것처럼 하여 공단에 요양급여비용 19,397만원을 부당하게 청구했다. 신고인에게는 2,135만원의 포상금 지급이 결정됐다.

▲C한의원은 실제 내원하지 않은 지인 및 친인척을 내원하여 진료를 받은 것처럼 진료기록을 조작 하고 공단에 요양급여비용 5,697만원을 부당하게 청구했다. 신고인에게는 500만원의 포상금 지급이 결정됐다.

▲D의원은 의사의 진찰없이 물리치료를 시행하였으나 의사가 진찰 한 후 물리치료를 시행한 것으로 하여 공단에 7,916만원을 부당하게 청구했다. 신고인에게는 1,241만원의 포상금 지급이 결정됐다.

국민건강보험공단(이사장 성상철)이 지난 15일 ‘2016년도 제3차 부당청구 요양기관 신고포상 심의위원회’를 개최해 위 사례처럼 건강보험 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 사람 21명에게 포상금 총 2억 1,905만원을 지급하기로 의결했다.

이번에 지급 의결한 건들은 거짓·부당한 방법으로 총 23억 4,177만원의 요양급여비용을 청구한 요양기관들이며, 이중 신고 내용에 해당되는 부당청구 금액은 18억 5,840만원으로 포상금은 부당청구 금액의 11.7%에 해당한다.

부당청구 유형으로는 의료인력·간호인력 산정기준 위반 5건, 지인 및 친인척 거짓청구 5건, 건강검진 비용 산정기준 위반 2건 등 총 11개 유형이다.

부당청구 요양기관 신고 포상금제도는 요양기관의 거짓·부당청구를 신고 받아 해당 부당금액을 환수하고, 신고인에게 포상하는 제도로 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성을 통해 건강보험재정 누수를 방지하는 목적으로 2005년부터 시행되었다.

거짓·부당청구는 보험재정을 축내는 ‘반사회적 범죄행위’로 요양기관 관계자의 지인과 공모하거나 의약담합, 의료인력 편법운영 등 은밀하게 이루어지고 있어 그 적발이 쉽지 않은 가운데, 몇몇 신고인들의 적극적인 신고 의식과 참여가 부당청구 예방에 적지 않은 기여를 하고 있다는 분석이다.

요양기관의 부당청구를 근절하기 위해서는 내부 종사자의 신고가 중요하다는 인식 하에 신고인의 신분보장을 강화하고, 신속한 포상금 지급 등 제도의 효율적 운영을 통해 신고를 활성화하는 방안을 모색하고 있다고 전했다.

신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 모바일(M 건강보험), 우편 또는 직접 방문을 통해 가능하며, 신고인의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호된다.

(표)포상금 지급 기준(국민건강보험법 시행령 제75조 제4항 별표 6)