보건복지부(장관 정진엽)가 15일 2016년도 제1차 중앙의료급여심의위원회 심의를 통해 의료급여 수급권자의 중증·희귀질환으로 인한 연장승인 심사 제외 및 1차 의료기관 입원 범위 확대 등을 추진한다.

중앙의료급여심의위원회는 보건복지부차관을 위원장으로 공익대표(의료보장 전문가), 의약계 및 사회복지계 대표 및 관련 행정기관 공무원 등 10인 이내 구성된다.

이 위원회에서는 의료급여사업 실시에 관한 사항(의료급여사업 기본방향 및 대책 수립에 관한 사항, 의료급여 기준 및 수가에 관한 사항, 그 밖에 보건복지부장관 또는 위원장이 부의하는 사항)을 심의(의료급여법 제6조 제2항)한다.

◆중증·희귀질환에 대한 연장승인 심사 제외
그동안 의료급여 수급권자는 연간 365일을 초과하여 급여를 받을 경우 연장승인을 받아야 한다.

이중 중증·희귀난치성질환과 같이 지속적으로 의료이용이 필요한 질환의 경우에도 급여일수 관리 및 연장승인 심사를 하고 있어 수급권자들이 불편해 하고 있다.

이에 따라 중증 및 희귀난치성질환 등 명백하게 지속적 의료이용이 필요한 질환은 연장승인 심의 대상에서 제외하여 환자 불편을 줄이고 의료이용에 편리성을 높일 수 있도록 했다.

이를 통해 약 1만명이 연장승인 심의대상에서 제외될 것으로 기대되고 있다.

2015년 기준 급여일수 365일 초과 연장승인 대상 약 31.8만명이었고, 국무조정실에서 2016년 ‘비정상의 정상화’환자불편해소 과제로 선정된 바 있다.

◆의료기관 진료범위 개선 등
또 의료급여 수급권자의 경우 현재 1차의료기관 입원은 긴급수술 등에 한해 예외적으로 인정되고 있는데, 이로 인해 간단한 경증 수술에 대해서도 가까운 동네의원이 아닌 병원급 기관을 이용해야 하는 불편함이 있었다.

(표)의료급여전달체계

 

이에 따라 ‘분만 및 수술을 동반하는 경우’로 입원 기준을 확대하여 수급권자들이 가까운 1차 의료기관에서도 수술 및 입원이 가능하도록 했다.

이를 통해 의료접근성 향상 및 의료전달체계로서 1차의료활성화에도 기여할 것으로 예상하고 있다.

또 현재 25개 기관을 지정하여 운영 중인 제3차의료급여기관을 의료법상 상급종합병원(43개)과 일치시켜 의료전달체계상 합리성을 높일 수 있도록 했다.

(표)제3차 의료급여기관 현황

 

복지부 관계자는 “이번 제도개선을 통해 수급권자들이 의료이용의 불편은 줄면서 의료전달체계에 부합한 의료서비스를 맞춤형으로 받을 수 있게 될 것으로 기대한다”고 밝혔다.

제도개선사항은 시행규칙 등 관련법령 개정을 거쳐 2017년 1월부터 시행될 예정이다.

한편 의료급여란 생활유지능력이 없거나 어려운 국민(기초생활수급자 등)에게 보험료를 납부하는 건강보험과 달리 국가예산으로서 의료서비스를 제공하는 제도다.

[급여일수 및 연장승인제도]
▲급여일수제도
(개념) 수급자가 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수(외래)와 입원일수, 투약일수를 모두 합산한 일수로서, 1년에 의료급여수급자가 받을 수 있는 급여일수(상한일수)*를 정하여 관리
* (기준) 희귀 및 중증질환 : 각 질환별 365일 / 만성고시질환 10종 : 각 질환별 365일 / 그 외 기타질환 : 모두 합산하여 365일

▲연장승인제도
(개념) 의료급여 상한일수(365일)를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수 초과 전에 시·군·구청에서 연장승인을 받아야 함

[의료급여수가의 기준 및 일반기준 제5조(입원진료 범위)]
① 제1차의료급여기관에서는 입원진료비용을 산정할 수 없다. 다만, 의료급여법 시행규칙 제16조제1호라목에 의한 다음 각 호의 경우는 입원진료비용을 산정할 수 있다.
 1. 긴급수술을 요하는 경우
 2. 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 자궁과 자궁부속기 수술, 안․이비인후과수술
 3. 정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우
 4. 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우
 5. 말기암환자에 대한 입원진료가 필요한 경우