대한심장학회 산하 심부전연구회(회장 전은석, 이하 연구회)가 국내 최초 ‘만성 심부전 진료지침’을 제정했다.

연구회는 이를 기념해 지난 15일 그랜드인터컨티넨탈에서 진료지침 제정에 참여한 전문의 30여 명과 선포 기념식을 진행했다.

 

연구회는 인구 고령화와 높은 심장혈관질환 유병률로 국내 심부전 환자가 증가하고 있음에도 불구하고 의료진과 국민의 심부전 인식 부족으로 적절한 진단과 치료가 이뤄지지 못하고 있다는 인식에 따라 이번 진료지침을 제정했다.

미국, 캐나다 등 선진국은 심부전을 위중 질환으로 분류해 국가적 차원의 보건 프로그램을 진행하고 있는 반면, 빠르게 고령화 국가로 진입하고 있는 국내에서는 전문가 합의로 도출된 표준 진료지침이 없다는 판단에 따른 것이다.

약 3년에 걸쳐 완성된 이 진료지침은 국내 실정에 맞게 제정된 국내 최초의 진료지침이다.

연구회는 이 진료지침이 만성 심부전의 진단적 접근과 치료에 관한 실질적 방향을 제공해 임상 의료진에 도움이 될 것으로 기대하고 있다.

이 지침은 심장내과 전문의 19명으로 구성된 제정위원회가 각국의 진료지침과 국내 심부전 환자 데이터를 수집해 작업을 진행했으며, 모든 원인에 의한 박출률 저하 및 보존 만성 심부전의 단계와 증상에 따른 정의, 진단, 치료방법 등의 내용을 포함했다.

 

‘만성 심부전 진료지침’ 제정위원회 위원장 최동주 교수는 “심부전은 심장질환의 마지막 단계에 나타나는 임상증후군으로, 인구 고령화와 높은 심장혈관질환 유병률과 관련이 깊다. 한국은 초고령화 국가 진입을 눈 앞에 두고 있어 심부전이 국내 공중 보건에 막대한 영향을 미칠 것으로 예상된다. 이에 국내 실정에 맞춰 진단부터 치료까지를 전반적으로 다룬 진료지침을 제정했다”며 “이번에 완성된 진료지침이 의료진 사이에 널리 확산되어 의료진이 일선 현장에서 심부전 환자들에게 양질의 진료를 시행하고 환자들은 이를 통해 사망률과 재입원율 등 예후와 삶의 질을 개선할 수 있기를 기대한다”고 밝혔다.

이 지침은 심부전연구회 회원 18명으로 구성된 제정위원회에 의해 제정되었으며, 2013년 6월 주제 선정 및 집필 위원 구성이 완료된 이후 PICO 질문 형식의 진료지침 제정을 시작했다.

PICO 질문은 Patient, Intervention, Comparison, Outcome의 형식을 갖춘 핵심 질문으로, 주제별로 어떤 내용들이 포함될 것인가에 대한 추상적인 내용들을 보다 구체화하는 작업이 진행됐다.

PICO에 근거하여 집필한 집필 위원들의 주제별 원고를 제정위원회가 수합하여 근거 중심의 척도로 정리했다.

이후 10명의 만성 심부전 진료지침 제정 고문들로부터 검토를 받고 대한심장학회, 대한고혈압학회, 대한심혈관중재학회, 한국심초음파학회, 한국지질동맥경화학회의 배서를 받은 뒤 최종적으로 제정을 완료했다.

 

진료지침은 심장내과 전문의를 대상으로 배포될 예정이며 연구회 홈페이지에서도 열람이 가능하다.

한편 지침의 주요 내용은 다음과 같다.

1.  진단
(1) 증상과 징후
▲심부전이 의심되는 환자의 진단을 위하여 병력 청취와 신체검진을 시행해야 한다. (Class I, Level of Evidence C)
▲심부전 발생의 위험인자를 가진 환자에서 심부전의 유무를 확인하기 위한 기본적인 병력 청취와 신체검진을 시행해야 한다. (Class I, Level of Evidence C) ▲심부전의 중증도 및 예후의 확인을 위하여 기좌 호흡의 유무 등을 포함한 병력의 청취와 연속적인 활력 징후, 몸무게 및 경정맥압, 제3심음, 부종, 신체검진을 시행해야 한다. (Class I, Level of Evidence B)

(2) 심부전이 의심되는 환자의 초기검사
▲심전도 (Class I, Level of Evidence B)
▲심초음파 (Class I, Level of Evidence A)
▲일반혈액검사(CBC, 전체혈구계산), 혈청전해질 및 신장기능, 간 기능검사를 포함하는 일반화학검사, 갑상선기능검사, 요 검사 (Class I, Level of Evidence C)
▲흉부방사선촬영(Chest X‐ray) (Class IIa, Level of Evidence C)
▲혈중 BNP 또는 NT‐proBNP 측정 (Class I, Level of Evidence A)

2. 약물 치료
(1) 생존율 개선을 위한 약물
(1.1.) 레닌‐앤지오텐신 계 차단제(레닌‐앤지오텐신‐올드스테론계통 차단제)
▲이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 금기증이 없다면, 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 앤지오텐신전환효소억제제를 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence A).
▲이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 경우와 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 앤지오텐신전환효소억제제에 내약성이 없는 경우 금기증이 없다면 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 앤지오텐신 수용체 길항제를 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
▲좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 앤지오텐신전환효소억제제 대신 이미 앤지오텐신 수용체 길항제를 다른 이유로 사용하고 있는 경우 앤지오텐신 수용체 길항제를 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A)
▲좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 앤지오텐신전환효소억제제와 베타차단제를 이미 투여 하고 있으며 염류코르티코이드 억제제를 투여할 수 없는 경우 앤지오텐신 수용체 길항제를 추가하여 사용하는 것을 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence A)

(1.2.) 베타차단제
▲박출률 감소 심부전 환자는 생명 연장을 도모하고 질병의 진행을 늦추기 위해서, 비소프롤롤, 지속형 메토프롤롤, 카르벨딜롤 중 한 개의 베타차단제를 지속적으로 투여받아야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
▲70세 이상의 환자에서 네비볼롤 투여는 도움이 될 수 있다. (Class IIa, Level of Evidence B)

(1.3.) 염류코트리코이드 길항제
▲NYHA 기능등급 II‐IV의 좌심실 박출률 감소 심부전(≤35%) 환자에서 사망률 및 이환율 개선을 위해서, 금기증이 없는 한 앤지오텐신전환효소억제제(또는 앤지오텐신 수용체 길항제), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
▲좌심실 박출률이 40% 이하이고 심부전 증상 또는 당뇨병을 동반한 급성 심근경색 후 환자에서, 금기증이 없는 한 앤지오텐신전환효소억제제(또는 앤지오텐신 수용체 길항제), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다. (Class I, Level of Evidence B)

(1.4.) 하이드랄라진과 질산 이소소르비드
▲하이드랄라진과 질산 이소소르비드의 병용요법은 금기가 없다면 앤지오텐신전환효소억제제와 베타차단제로 적정치료를 받는 NYHA 기능등급 III‐IV인 좌심실 박출률 저하 심부전을 가진 흑인 환자에게 치명률과 이환율 감소를 위해 권고된다. (Class I. Level of Evidence B)
▲하이드랄라진과 질산 이소소르비드의 병용요법은 금기가 없다면 앤지오텐신전환효소억제제나 앤지오텐신 수용체 길항제를 복용할 수 없는 경우(약에 내성이 없거나, 저혈압 또는 신기능부전 등의 이유로) 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에게 치명률과 이환율 감소에 도움이 될 수 있다. (Class IIa, Level of Evidence B)

(2) 증상 개선을 위한 약물
(2.1.) 이뇨제
▲이뇨제는 체액 저류에 의한 증상(좌위호흡, 호흡곤란, 부종 등)이나 징후(경정맥압 상승, 부종, 간종대, 폐수포음 등)가 있는 환자에서 적정 체액량을 유지하기 위해 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence B)

(2.2.) 디곡신
▲좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 재입원율 감소를 위해 디곡신을 사용하는 것은 도움이 될 수 있다. (Class IIa, Level of Evidence B)

(2.3.) 주사용 강심제
▲심인성 쇼크를 동반한 심부전 환자에서 전신 관류를 유지하고 다른 장기의 기능을 보존하기 위해서 일시적으로 주사용 강심제를 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence C)
▲심장이식이나 기계적 순환보조를 기다리는 말기 심부전 환자에서 지속적인 주사용 강심제를 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)
▲심한 수축기능 저하, 낮은 혈압, 조직 관류 저하 등의 소견이 없는 심부전 환자의 치료에 주사용 강심제를 사용하면 해가 된다. (Class III, Level of Evidence A)

(3) 기타 약물 치료

(3.1.) 항응고약물
▲심방세동을 동반한 심부전 환자에서 추가적인 혈전의 위험인자들이 있는 경우 항응고약물을 투여해야 한다. (Class I, 와파린, Level of Evidence A / 다비가트란, 리바록사반, 또는 아픽사반, Level of Evidence B)
▲심방세동을 동반한 심부전 환자에서 항응고제(와파린, 다비가트란, 아픽사반, 또는 리바록사반)의 선택은 위험인자, 비용, 수용성, 선호도, 약물 상호작용 가능성과 다른 임상 특징들을 고려해 결정해야 한다. (Class I, Level of Evidence C)
▲심방세동을 동반한 심부전 환자에서 추가적인 혈전의 위험인자가 없는 경우라도 항응고약물을 투여하는 것이 타당하다. (Class IIa, 와파린, Level of Evidence A / 다비가트란, 리바록사반, 또는 아픽사반, Level of Evidence B)
▲심부전 환자에서 심방세동이나, 혈전‐색전 사건의 병력이나 심장 내 혈전이 없는 경우에는 항응고약물 투여가 추천되지 않는다. (Class III, Level of Evidence B)
▲이뇨제는 체액 저류에 의한 증상(좌위호흡, 호흡곤란, 부종 등)이나 징후(경정맥압 상승, 부종, 간종대, 폐수포음 등)가 있는 환자에서 적정 체액량을 유지하기 위해 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence B)

(3.2.) 스타틴
▲다른 적응증이 없는 심부전 환자에서 심부전의 예후 개선을 목적으로 한 스타틴 사용은 추천 되지 않는다. (Class III, Level of Evidence A)

(3.3.) 이바브리딘
▲좌심실 박출률이 35% 이하이고, 맥박수가 분당 70회 이상인 동율동의 심부전 환자에서 베타 차단제 및 앤지오텐신전환효소억제제를 사용함에도 불구하고 심부전 증상이(NYHA 기능등 급 II‐IV) 지속될 경우 이바브라딘을 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)
▲좌심실 박출률이 35% 이하이고, 맥박수 분당 70회 이상인 동율동의 심부전 환자에서, 베타 차단제를 사용할 수 없는 경우 이바브라딘 치료를 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence C) 

(3.4.) 바소프레신 길항제
▲다른 치료에 불응하는 저나트륨혈증을 동반한 심부전 환자에서 바소프레신 길항제 사용을 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence B) 

(3.5.) ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor): LCZ696
▲LCZ696은 최초의 앤지오텐신 수용체 길항제와 네프리릴신의 이중 저해제(dual inhibitor)이며, 네프릴리신 억제제 사쿠비트릴(AHU377)과 앤지오텐신 수용체 길항제인 발사르탄의 작용기를 가지고 있는 ARNI(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition)계열의 약제이다.
▲LCZ696은 심부전 환자 총 8,442명을 대상으로 한 PARADIGM‐HF 연구에서 에날라프릴군 대비 심혈관 원인 사망 위험도 20%, 심부전 입원율 21%, 전체 원인으로 인한 사망 위험도를 16% 감소시켰으며, 전체 연구는 27개월 시점에 조기 종료되었다. 향후 박출률 감소 심부전 치료 패러다임의 변화가 있을 것으로 예상되며 중요 진료지침의 권고 사항으로 포함될 것으로 생각되어 1차 치료제 혹은 효과적인 앤지오텐신전환효소억제제 혹은 앤지오텐신 수용체 길항제를 대체할 수 있는 약으로 대두될 가능성이 있다.

(4) 좌심실 기능이 보존된 심부전 환자의 약물치료
▲동반된 고혈압은 합병증의 발생을 줄이기 위해 고혈압 진료지침에 따라 치료해야 한다. (Class I, Level of Evidence B)
▲수분 저류에 의한 증상은 이뇨제를 사용해 치료해야 한다. (Class I, Level of Evidence C)
▲표준 약물치료에도 불구하고 심부전 증상이 지속되고 협심증 혹은 심근 허혈이 이를 악화 시킬 것으로 판단되는 경우 관상동맥중재술을 시행하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C)
▲박출률 보존 심부전 환자에서 심부전 증상의 호전을 위하여 심방세동을 진료지침(참고: 5.5.1. 심방세동)에 따라 치료하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C)
▲고혈압의 조절을 위해 앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신 수용체 길항제 및 베타차단제 등을 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C)
▲심부전 증상의 호전을 위해 앤지오텐신 수용체 길항제나 알도스테론 길항제를 사용하는 것을 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence B) 

3. 비약물 치료
(1) 전인적 관리 및 다학제적 접근
▲심부전 환자에서 심장기능 및 삶의 질 개선을 위해 팀 관리 및 다학제적 접근을 해야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
▲심부전 환자에서 사망률, 이환율 및 심부전으로 인한 재입원율을 감소시키기 위해 팀 관리 및 다학제적 접근을 해야 한다. (Class I, Level of Evidence A) 

(2) 일반적 관리
▲증상이 있는 심부전 환자에서 울혈 증상을 줄이기 위해 염분을 제한(sodium restriction)하는 것이 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 

(3) 심장재활 및 운동치료
▲심부전 환자에서 운동치료(또는 규칙적인 신체활동)은 기능 상태를 개선하기 위한 안전 하고 효과적인 방법으로써, 참여가 가능한 환자들에게 시행되어야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
▲임상적으로 안정된 심부전 환자에서 활동 능력, 운동 지속시간, 삶의 질과 사망률 개선을 위 해 심장재활을 시행하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)

(4) 교육 및 상담
▲심부전 환자는 심부전에 대한 자기 관리 능력을 향상시킬 수 있는 특이적인 교육을 받아야 한다. (Class I, Level of Evidence B) 

(5) 동반질환의 관리
(5.1.) 심방세동
▲심방세동이 동반된 심부전 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 치료 결정을 위해 CHA2DS2‐VASc 점수법을 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence B)
▲심방세동이 동반된 심부전 환자에서 박동수 조절을 위해서는 베타차단제를 가장 먼저 사용 해야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
▲심방세동이 동반된 심부전 환자에서 심박동기가 필요하거나 심장재동기화의 치료기준을 만족하는 경우 방실결절 절제 후 CRT는 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)
▲심방세동이 동반된 심부전 환자에서 박동수 조절에 추가로 율동조절을 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence A)
▲심방세동이 동반된 심부전 환자에서 율동조절 고려 시 전극도자를 이용한 폐정맥 고립술을 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence B)  

(5.2.) 허혈성 심장질환
▲모든 심부전 환자에서 관상동맥질환의 동반 여부를 평가하고, 협심증이 의심되거나 심부전의 원인 및 악화 요인이 불분명한 경우 비침습적인 검사나 관상동맥조영술을 시행해야 한다. (Class I, Level of Evidence C)
▲심부전 환자에서는 탈륨‐201 혹은 테크네튬‐99m을 이용한 단일광자방출단층활영, 심장 컴퓨터단층촬영 혹은 심장 자기공명영상을 이용하여 허혈성 심장질환을 진단하는 것이 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C)
▲허혈성 심부전 환자에서는 생존 심근 여부를 확인하고 생존 심근이 있는 경우 관상동맥우회술 이나 관상동맥중재술을 통해 재관류를 시켜주는 것이 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)
▲좌심실 박출률 35% 이하의 심부전 환자에서는 관상동맥질환에 대해 관상동맥우회술을 시행 하는 것이 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 

(5.3.) 빈혈
▲철결핍성 빈혈이 동반된 심부전 환자에서 철분제를 정맥 투여하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A)
▲특별한 원인이 없는 빈혈이 동반된 만성 심부전 환자에서 적혈구생성 자극제를 사용하는 것은 해가 될 수 있다. (Class III, Level of Evidence B) 

4. 기구치료 및 수술요법
(1) 심율동전환 제세동기 (ICD, Implantable Cardioverter Defibrillator)
▲ICD는 비허혈성 심부전 혹은 심근경색 후 40일이 경과된 허혈성 심부전 환자가 좌심실 박출률이 35% 이하이고, 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 II‐III의 증상을 가지며, 1년 이상 생존이 가능한 경우 사망률을 감소시키기 위하여 일차 예방 목적으로 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
▲ICD는 심근경색 후 40일이 경과된 허혈성 심부전 환자가 좌심실 박출률이 30% 이하이고, 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 I의 증상을 가지며, 1년 이상 생존이 가능 한 경우 사망률을 감소시키기 위하여 일차 예방 목적으로 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence C)
▲잦은 입원, 악성종양, 심한 신기능장애 등의 동반질환이 심각하여 급사가 아닌 다른 원인에 의한 사망 위험도가 높은 환자에서 ICD의 효과는 불분명하다. (Class IIb, Level of Evidence C)

(2) 심장재동기화 치료 (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)
▲CRT는 좌심실 박출률 35% 이하, 동성리듬, 좌각차단, QRS 기간 150 ms 이상, 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 II‐III 및 보행 가능한 IV 증상 환자에서 시행해야 한다. (Class I, NYHA 기능등급 III‐IV, Level of Evidence A / NYHA 기능등급 II, Level of Evidence B)
▲CRT는 좌심실 박출률 35% 이하, 동성리듬, 좌각차단, QRS 기간 120‐149 ms, 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 II‐III 및 보행 가능한 IV 증상 환자에서 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A)
▲CRT는 좌심실 박출률 35% 이하, 동성리듬, 비좌각차단, QRS 기간 150 ms 이상, 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 III 및 보행 가능한 IV 증상 환자에서 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A)
▲CRT는 심방세동, 좌심실 박출률 35% 이하 환자에서 심실 조율이 필요하거나 CRT 적응증에 맞는 경우, 혹은 방실결절절제술이나 약물치료를 통하여 100%에 가까운 심실 조율이 가능하면 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)
▲CRT는 좌심실 박출률 35% 이하 환자에서 새로운 혹은 박동기(제세동기포함) 교체가 필요하며 40% 이상의 심실 조율이 예상되는 경우 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C)
▲CRT는 좌심실 박출률 30% 이하, 허혈성 심부전, 동성리듬, 좌각차단, QRS 기간 150 ms 이상, 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 I 증상 환자에서 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence C)
▲CRT는 좌심실 박출률 35% 이하, 동성리듬, 비좌각차단, QRS 기간 120‐149 ms, 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 III 및 보행 가능한 IV 증상 환자에서 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence B)
▲CRT는 좌심실 박출률 35% 이하, 동성리듬, 비좌각차단, QRS 기간 150 ms 이상, 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA 기능등급 II 증상 환자에서 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence B)

(3) 좌심실의 기계적 보조장치
▲약물치료에 불응하는 심장이식 대기 환자에서 심실보조장치를 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)
▲약물치료에 불응하고 주사용 강심제를 중단할 수 없지만 심장이식의 적응증이 되지 않는 환자에서 삽입형 심실보조장치를 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B)