국민건강보험공단 부산지역본부에서 입원료 가산(소정점수의 30% 가산) 중 내과전문의가 등록되지 않은 기관으로 만8세 이상 소아환자 및 성인환자에 대해 입원료를 가산 청구한 경우 환수를 진행한 것으로 나타났다.

대한의사협회는 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 ‘내과질환자’에 대한 기준이 불분명하다는 문제점이 파악되어 보건복지부에 행정해석을 요청(2015년 5월, 6월, 11월)하고, 건보공단에 복지부 행정해석이 나오기 전까지 환수를 중지해줄 것을 지난 6월, 9월, 11월에 요청했다.

이에 보건복지부는 지난 11월 18일 행정해석 회신을 보냈다.

이에 따르면 ‘전문의’근무 여부, 즉 내과전문의, 정신건강의학과전문의, 소아청소년과전문의 여부로 입원료 가산이 결정되는 것이 아니라는 근거를 마련했다.

특히 건보공단이 내과전문의가 등록되지 않는 기관에 대해 진행하는 입원료 가산 환수 처분에 대한 의미 있는 결과로 판단된다.

이에 대해 의협은 지난 20일 산하 단체에 안내(각 시·도의사회, 각과 개원의협의회, 각 학회, 대한개원의협의회 등)를 하였다.

[질의내용]
내과전문의, 정신건강의학과전문의, 소아청소년과전문의 등 ‘전문의’ 유무에 따라 ‘내과질환자/ 정신질환자/ 만8세 미만 소아환자’ 에 대한 입원료 가산이 결정 되는지 여부

[회신내용]
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」고시에서는 입원료 산정 시 ‘내과질환자, 정신질환자, 만8세 미만의 소아환자에 대하여는 소정점수의 30%를 가산한다.’고 규정하고 있음
- 이에 따르면, 입원료 가산의 적용 대상은 기본적으로 ‘환자’ 기준이며, 전문의만 해당 환자를 진료할 수 있는 것은 아니기 때문에 내과, 정신과, 소아과 전문의가 있는지 여부로 입원료 가산이 결정되는 것은 아님
- 특히, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에서는 내과질환자에 대해 ‘내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미’한다고 규정하고 있는데, 이 규정을 고려하더라도, 내과 진료전문과목에서 환자를 치료하는 것은 전문의로만 한정되지 않으므로, 내과 전문의 여부가 내과 가산을 결정하는 것은 아님