보건복지부(장관 정진엽)와 건강보험심사평가원(원장 손명세)이 2015-2017년 간, 509개 불합리한 건강보험 급여기준을 정비하며, 현재까지 111개 기준을 검토하여 33개 개정을 완료하였다고 밝혔다.

건강보험 급여기준이란 보험혜택을 받을 수 있는 범위를 설정한 것으로 의학적 근거에 기반하여 횟수·개수, 대상 질환·증상 등을 규정한 것을 말한다. 이 중 의료의 발전과 사회적 요구가 커짐에 따라 기존 급여기준이 환자의 의료 이용을 제한하고 비용 보장성을 저해하는 경우가 있어 개정 건의가 있었다.

따라서 2014년 11월~2015년 1월 국민과 의료계를 대상으로 건강보험 급여기준 중 불합리한 기준 총 1,616개 항목을 건의 받았고, 이 중 중복이거나 건의내용이 불명확한 항목을 제외하고 최종 509개 항목의 기준을 검토중이다.

급여기준 정비를 통해, 일부 의료이용을 제한했던 부분이 개선되고 건강보험 보장성을 확대하는 효과도 나타나며, 급여기준 문구를 명확히 하여 의료현장의 불필요한 혼란을 줄여줄 것으로 예상된다.

◆국민들의 의료이용을 원활하게 하는 급여기준 개선 사항
▲개인정신치료(psychotherapy) 횟수 제한 폐지
51세 주부 A씨는 최근 1달 전 겪었던 배우자의 죽음으로 불안과 우울감, 불면증 등 일상생활을 지속할 수 없어 병원을 방문하였다. 담당 주치의는 충격적인 일을 겪은 후 생기는 애도반응과 우울증으로 일상생활로 빨리 돌아갈 수 있도록 충분한 상담치료가 필요하다는 결론을 내렸다. 그러나, 그간 개인정신치료는 주2회만 실시하는 것으로 제한되어 있어 정신질환 초기 집중관리에 한계가 있었다.

그러나, 2015년 11월 1일부터 제한 규정 폐지로 주부 A씨와 같이 초기 위기중재 및 집중관리가 필요한 환자에게 충분한 정신치료 기회가 보장될 것으로 기대된다.

▲치질수술 기간 제한 완화
40세 남성 B씨는 치핵근치술(hemorroidectomy; 일명, 치질 수술)을 받고 3개월 뒤 항문의 다른 부위에 치핵(치질)이 발생하여 병원을 방문하였으나, 치핵(치질)치료를 위해 1차적으로 치핵근치술을 시행한 경우에는 수술 후 1년이 지나야 보험적용이 되는 급여기준으로 인해 바로 수술하지 못하고 9개월을 기다려야 했다.

그러나, 2015년 6월 15일부터는 1차 치핵수술 6-8주 이후 재발로 인하여 치핵수술을 받는 경우 보험혜택을 받을 수 있도록 급여기준이 개선되어 바로 수술을 받고 일상생활의 불편함을 해소할 수 있었다.

▲생물학적제제 장기처방 기간 확대
고등학생인 A군(18세)는 만성 중증 판상건선을 진단받고 치료를 위해 두 달(8주)에 한 번씩 정기적으로 병원 외래를 방문하여 생물학적제제인 Adalimumab주사제 (휴미라주)를 장기처방 받아 집에서 자가 투여중이다. A군은 수능을 앞두고 예약된 날짜에 맞춰 진료받기가 힘들어 담당의사에게 주사제의 처방기간을 8주 이상 요구하였으나, 보험적용 처방기간이 8주 투여 분까지로 제한되어 있어 불편함을 느껴야 했다.

그러나, 2015년 4월 1일부터는 장기처방 가능한 자가주사형 생물학적제제(Abatacept주사제, Adalimumab주사제, Certolizumab Pegol주사제, Etanercept주사제)의 처방기간이 의학적 근거에 따라 기존 8주에서 12주까지 보험혜택을 받을 수 있도록 급여기준이 개선되어 환자들의 불편함을 해소할 수 있었다.

◆국민의 의료비용을 줄여주는 급여기준 개선 사항
▲인공호흡 환자의 기관내 튜브(endotracheal tube) 개수 제한 폐지
기관내 삽관술 시 필수 치료재료인 기관내 튜브(Endotracheal Tube) 관련하여 그 동안은 기관내 튜브가 막히는 등 교체가 필요한 경우에도 치료기간 중 1개만 급여 인정하고 나머지는 전액본인부담을 시켰으나, 2015년 8월 1일부터 기관내 삽관술을 실시하면서 사용한 기관내 튜브(Endotracheal Tube)는 1개 초과 사용분에 대해서도 모두 보험혜택을 받을 수 있도록 개정하여 국민의료비 부담을 완화시켰다.

▲피부과적 자외선 치료 전, 최소홍반량검사(MED test) 의무화 폐지
15살 중학생 A양은 아토피피부염을 치료하기 위해서 피부과의원에서 피부과적 자외선치료를 받고 있다. 피부과적 자외선치료는 건선, 백반증, 아토피 피부염 등에 대하여 피부과 전문의가 상근하고 있는 경우에 한하여 산정하는 치료로 최소홍반량검사(MED test)를 필수적으로 실시 후에 주2회 이내로 인정하고 있었다.

 

그러나, 2015년 8월 1일부터는 최소홍반량검사를 광과민성질환, 피부민감도 등을 고려하여 피부과 전문의 판단에 따라 선별적으로 실시할 수 있도록 하고 치료기간 단축과 누적자외선량의 감소를 위해 임상가이드라인에서 권고하고 있는 주3회 이내로 급여를 확대 인정토록 개정하였다.

◆불명확한 급여기준을 구체화하여 의료현장의 혼란을 줄여주는 개선사항
‘인공디스크를 이용한 추간판 전치환술’, ‘척추경 나사를 이용한 척추고정술’, ‘경피적 척추성형술(VP)’, ‘경피적 척추후굴 풍선복원술(KP)’은「골다공증성 (압박)골절」에 보험급여가 되어 왔으나, 골다공증 진단기준이 불명확하여 일부 혼선이 있었다.

그러나, 2015년 8월 1일부터 교과서와 WHO기준에 따라 골다공증 진단기준(T-score≤2.5, 정상치보다 2.5표준편차 이상 감소한 경우)에 맞춰 골다공증 약제와 수술 기준을 구체화하여 병원에서 보험적용 여부를 판단할 때 혼선이 없도록 하였다.

◆3개년간 급여기준 일제정비 작업 검토
급여기준 일제정비 작업은 3개년에 걸쳐 단계적으로 검토한다는 계획이다.
2015년 208개 항목의 급여기준을 검토하고, 2016~2017년에는 301개를 검토하여 그 동안 불만이 지속되어온 건강보험 급여기준에 대한 전면적인 개편을 마무리 하게 된다.

특히, 급여기준 개선을 추진하기 위하여 의약계·환자·소비자단체와 민-관 합동 ‘급여기준 개선 실무협의체’를 구성·운영하여 급여기준의 문제점과 개선방안 등을 도출하게 된다.

복지부 관계자는 “향후 건강보험 급여기준 정비를 정례화하여 환자들의 의료선택권은 물론 의료인의 진료권을 지나치게 규제하는 것이 없는지 지속적으로 정비할 예정이다. 다만, 건강보험 재정 범위 내에서 효과적이고 효율적인 급여기준 설정이 필요하므로 국민·의료계가 요구하여도 당장 추진하기 어려운 사항이 있을 수 있다. 이런 부분에 대해 충분한 설명과 논의를 통하여 공감을 형성하는 작업도 급여기준 정비의 중요한 부분이다”고 밝혔다.  

아울러 심평원 관계자는 “심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) 내에 급여기준 정비 상황을 실시간으로 확인할 수 있는 마이크로 사이트를 개설할 예정(’15.12월)이다. 급여기준은 건강보험 보장성 측면뿐만 아니라 진료비 심사와 연계되어 있어 급여기준이 불명확할 경우 심사 조정에 대해 불필요한 논쟁으로 이어질 수 있는 점을 감안하여 면밀한 검토를 실시하고 있다”고 하였다.

한편 국민건강보험 급여기준 개선 건의사항, 급여기준실무협의체는 (http://www.medicalworldnews.co.kr/bbs/board.php?bo_table=pds&wr_id=2483&page=0&sca=&sfl=&stx=&sst=&sod=&spt=0&page=0)를 참고하면 된다.