최종편집일2024.04.19 (금)
2019년 11월부터 2020년 12월 사이에 추진된 보장성 강화 항목[여성생식기·안초음파, 피부봉합용액상접착제, 두필루맙(알레르기성 질환 치료제), 더발루맙(요로 상피세포암 치료제), 눈의계측검사 등]에 대해 2020년 기준 2,109억 원의 실손보험 지급금 감소 효과가 있었던 것으로 조사됐다.
보건복지부(장관 권덕철)와 금융위원회(위원장 고승범)가 진행한 이번 연구결과 2020년 실손보험 총 지급금인 11조 8,000억 원의 1.79% 수준이다.
다만 실손 가입자들이 지급받을 수 있는 보험금을 모두 청구하지는 않으므로 (실손 청구비율 100% 미만) 실손 총 지급금을 분모로 두는 것에 대한 한계를 감안할 필요가 있다.
◆비급여 관리, 실손보험 구조개편 등 병행 필요
일부 비급여 영역에서 실손 지급보험금이 증가하는 사례(예: 백내장 수술)가 있다는 일부 지적이 있었다.
이에 양 부처는 국민 의료비 절감을 위해 건강보험 보장성 강화와 함께 비급여 관리, 실손보험 구조개편(예: 4세대 실손로의 전환 노력) 등이 병행될 필요가 있음에 공감했다.
◆필수적 의료서비스 접근성 강화 vs. 과잉진료 등 부작용 최소화
복지부와 금융위는 필수적 의료서비스 접근성 강화 등 긍정적 효과는 장려하고, 과잉진료 등 부작용은 최소화하는 방향으로 정책을 지속 보완해 나간다는 계획이다.
▲의원급 비급여 가격 공개항목 확대
복지부는 지난 2020년 12월 ‘비급여 관리강화 종합대책’을 확정하고, 2021년 9월에는 의원급 비급여 가격 공개항목을 확대[비급여 가격정보 공개 항목(564개→ 616개) 및 대상(병원급 이상→ 의원급 이상) 확대]했다.
비급여 진료내역 등 보고의무(의료기관의 비급여 진료내역·가격·빈도 등을 복지부 장관에 매년 1~2회 보고)를 신설해 합리적인 의료서비스 이용기반을 만들어 가고 있다.
▲4세대 실손보험 출시
금융위원회는 2021년 7월 1일 상품구조를 보다 개선한 4세대 실손보험[자기부담률 상향(급여 20%, 비급여 30%), 의료이용량에 따른 보험료 할증 적용]을 출시했다.
기존 계약자들도 새로운 4세대 상품으로 전환할 수 있도록 적극 지원[①소비자들이 손쉽게 4세대로 갈아타도록 온라인 전환시스템 구축, ②계약자 안내 강화, ③보험사가 계약전환을 적극 추진하도록 경영실태 평가 시 활용 등]한다는 계획이다.
◆‘국민건강보험법’과 ‘보험업법’ 개정안 국회에 제출
지난 9월 보건복지부와 금융위원회는 건강보험과 실손보험의 연계 관리 근거 마련을 위해 각각 ‘국민건강보험법’과 ‘보험업법’ 개정안을 국회에 제출했다.
이번 개정안은 양 부처가 건강보험과 실손보험 정책을 연계하기 위해 필요한 협의‧조정을 하고, 공동으로 공‧사보험 상호영향 등에 대한 실태조사를 수행할 수 있도록 하는 내용이다.
양 부처는 ‘국민건강보험법’과 ‘보험업법’ 개정안이 2022년 국회에서 통과될 수 있도록 노력하고, 법 통과 전에도 긴밀한 협조를 통해 국민 의료비와 보험료 부담 경감을 위해 노력한다는 계획이다.
이외에도 양 부처는 본인부담상한제와 실손보험 간의 관계 정립, 실손보험 청구 간소화, 정보공유 강화 등 현안에 대해서도 논의를 지속하기로 했다.
환자 소득별로 연간 의료비가 일정금액(예: [1분위] 81만원, …, [10분위] 584만원) 초과 시 건보공단이 환급해 주는 제도(국민건강보험법§44➁)이다.
복지부 류근혁 제2차관은 “의료보장제도의 지속가능성을 높이기 위해 건강보험과 실손보험 정책을 연계하는 것은 매우 중요하다”며, “앞으로도 금융위원회와 적극 협력하여 국민이 꼭 필요한 의료를 합리적으로 이용할 수 있는 기반 마련에 최선을 다할 것이다”고 밝혔다.
◆건강보험연구원 및 보험연구원 연구 진행
2021년 보장성 강화에 따른 실손보험 지급금 변동 연구는 2020년 결정된 연구방법에 따라 건강보험연구원 및 보험연구원에서 진행했다.
2018년부터 2020년까지 관련 연구를 진행한 KDI는 이번 연구에서 자문을 수행했다.
이번 연구는 실손보험 가입자 정보와 건강보험 이용 정보를 연계하고, 비급여 가격 정보 등을 반영해 분석한 것이다.
한편 2019년 11월~2020년 12월동안 추진된 모든 보장성 강화 정책이 완료된 2020년 12월 이용량을 기준으로 향후 연간 실손지급금 변동 규모를 추정 시 2,539억 원(2020년 실손 총지급금 대비 2.15%)으로 추정하고 있다.
[메디컬월드뉴스]
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