최종편집일2024.04.19 (금)
대한간학회(회장 김동준 한림의대 내과, 이사장 이한주 울산의대 내과)가 간질환 관련 코로나19 대응 지침을 개정, 배포했다.
학술위원회 산하 코로나 대책 분과 위원회를 통해 지난 2020년 4월 13일 간질환 관련 코로나바이러스 감염증-19 대응 지침을 발간했고, 2020년 5월 6일 1차 개정 후 2021년 5월 10일 2차 개정을 배포했다.
이번 개정의 주요 내용은 다음과 같다.
◆SARS-CoV-2 바이러스의 간에 대한 영향
SARS-CoV-2는 안지오텐신 변환효소 2(angiotensin-converting enzyme 2, ACE2)와 transaminase protease serine subtype 2(TMPRSS2)를 통해 세포에 결합하며 ACE2와 TMPRSS2 가 많이 발현되는 간세포와 담관 상피세포가 바이러스 감염의 표적 세포가 될 수 있다.
간세포 세포질에서 SARS-CoV-2 바이러스가 확인됐으며, 바이러스 감염 후 보일 수 있는 특징적인 조직학적 소견도 함께 확인됐다.
감염 환자 중 간기능의 이상을 보이는 빈도는 14-83%로 보고되고 있고, 4-7 AST, ALT, GGT의 상승 및 경도의 빌리루빈 상승이 나타날 수 있지만 대부분의 경우 간기능의 이상은 일시적이며, 특별한 치료를 요하지 않는다.
COVID-19로 입원한 모든 환자는 간기능 검사를 주기적으로 추적 관찰해야 하며, 환자의 간기능 악화가 지속될 경우 다른 원인에 대한 고려가 필요하다.
SARS-CoV-2 바이러스는 만성 간질환에 영향을 미칠 수 있으며, 기전은 바이러스의 간에 대한 직접 독성, 기존 만성 간염 바이러스의 재활성화 가능성, SARS-CoV-2 바이러스 치료를 위하여 사용된 약제에 의한 간 손상의 가능성이 있겠다.
◆COVID-19 대유행 상황에서 만성 간질환 환자의 관리
▲안정적 환자의 외래 진료
안정적인 간질환 환자의 진료는 연기하거나 비방문/비대면 진료를 고려할 수 있으며, COVID-19 증상(발열, 기침, 호흡곤란, 인후통, 설사 등)이나 노출 이력 가진 모든 환자는 외래 방문 전 선별검사를 진행하여 감염 여부를 확인 후 외래 진료를 볼 수 있도록 한다.
COVID-19 감염력이 확인되지 않는 환자에게 B형 간염 및 C형 간염의 치료 시작은 제한되지 않고, 이미 B형 간염이나 C형 간염을 치료하고 있는 환자들은 치료를 지속한다.
COVID-19 확진 환자의 경우 B형 간염의 급성 악화가 확인되거나 면역억제치료를 시작해야 할 경우에는 치료 시작을 고려해야 하며, C형 간염의 치료는 회복 이후로 연기할 수 있다.
간암 감시검사는 예정된 일정에 따라 지속하는 것이 바람직하지만 기관과 환자의 상황을 감안하여 일정 정도의 지연은 가능하다.
▲비대상성 간경변증 환자, 간이식 대기자 진료
진행성 간질환 환자에서 COVID-19와 연관된 사망률이 높아질 뿐만 아니라, COVID-19의 대유행 이후 입원이 필요한 간경변증 환자의 입원이 지연되고 있다.
간암 환자나 높은 MELD 점수의 심한 간질환 환자 위주로 이식 전 평가를 위해 의료기관을 방문을 허용하지만, 불필요한 혈액검사나 영상검사를 지양한다.
간 이식 후 환자에서 COVID-19 감염의 심각성이 증가한다는 근거는 없으므로 간이식은 COVID-19의 대유행과 관계없이 진행하며, 모든 생체 기증자 및 이식 수혜자의 경우 수술 전 SARS-CoV-2 검사를 하고 음성임을 확인하고 수술한다.
COVID-19 감염자로 알려지지 않은 무증상자의 장기이식 환자에서 면역억제제 감량이나 mycophenolate 중단은 추천되지 않으며, COVID-19 감염 의심 시에 각 의료기관의 관리 지침에 따라 검사를 진행한다.
▲간암 환자 치료
COVID-19 유행이 장기화됨에 따라 의료 장비 및 인력 운용에 제한이 있을 가능성이 있다.
입원에 의한 감염 위험을 고려하여 간암 환자의 치료방법과 시점을 선택해야 하며, 이는 다학제 진료를 통해서 진행하는 것을 적극적으로 고려해야 한다.
하지만 의료 장비와 인력이 부족하지 않는 이상 필요한 치료를 미룰 필요는 없다.
◆COVID-19 환자, 약제 사용과 잠재적 약제 상호작용
렘데시비르(remdesivir)는 COVID-19의 치료제로 FDA의 승인을 받은 약제로 부작용으로 간기능 이상이 발생할 수 있어 투약 기간 중 주기적인 간기능 확인이 필요하다.
미국 FDA에서는 렘데시비르 투약 이후 ALT가 10배 이상 상승하거나, ALT 상승과 함께 급성간염 동반 소견이 보일 경우 렘데시비르를 중단하도록 권고하고 있다.
◆간질환 환자에서 COVID-19 백신 사용
SARS-CoV-2 바이러스의 Spike 단백을 체내에서 합성, 면역 반응을 일으켜 예방 효과를 나타내는 백신이 개발되어 사용중이다.
바이러스벡터 백신인 아스트라제네카(AstraZeneca), 존슨앤존슨/얀센(Johnson & Johnson/Janssen) COVID-19 백신과 mRNA 백신인 화이자(Pfizer), 모더나(Moderna) COVID-19 백신도 개발됐다.
이들은 66.1%~95%의 높은 예방 효과를 나타내 주요 국가들에서 승인을 받아 사용 중이다. 다만, 대부분의 임상에서 간질환 환자는 포함되지 않거나 소수만 포함되어 있어, 간질환 환자에서 효과는 추후 확인이 필요하다.
현재 만성 간질환 환자들에 대한 백신 투여의 안전성과 효과에 대해 확인된 바는 없지만, 만성 간질환 환자들의 감염 취약성을 고려해 우선적으로 백신 투약을 고려해야 한다.
또 비대상성 간경변증을 포함한 중증 간질환 환자에서 백신 투약의 안정성과 효과에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.
대한간학회는 “최근 아스트라제네카 COVID-19 백신과 존슨앤존슨/얀센 COVID-19 백신 접종에 따른 혈전증의 위험에 대한 보고가 있지만 백신 접종에 의한 이득이 위험을 상회하므로, 백신 접종은 적극적으로 권고되어야 한다. 다만, 30대 미만의 젊은 연령층에서 좀 더 호발되어 이에 대한 추가적인 유익성-위해성 평가가 필요하다”며, “일반적으로 만성 간질환 환자들과 간이식 환자는 면역반응이 일반인에 비해 낮게 나타나므로 백신 접종 후에도 COVID-19 감염 예방 수칙을 지키고 거리두기를 실천해야 한다”고 밝혔다.
또 “COVID-19하에서도 간질환 환자의 적절한 관리를 위해 지속적으로 대응 지침을 업데이트 할 예정이다”고 덧붙였다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]
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