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건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 결과는? - 복지부 “당초 계획대비 낮은 수준에서 안정적 관리 중”
  • 기사등록 2019-12-26 00:59:37
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보건복지부는 보장성 강화에 따른 재정지출을 모니터링 한 결과 뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI) 등 3개 과제는 당초 계획대비 95% 이하 수준, 나머지는 약 85~88% 수준에서 안정적으로 관리되고 있다는 설명이다.

보건복지부(장관 박능후)는 지난 23일 2019년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 김강립 차관)에서 이같은 내용을 보고하고, 이에 따른 사후 조치도 함께 논의했다.


◆계획대비 약 85~88% 수준 안정적 관리 

현재까지(청구자료가 안정화된 2017.9월~2019.4월) 보장성을 확대한 과제들의 연간 재정 추계액(건정심 기준) 은 약 4.5조 원 수준으로 계획되어 있다.

실제 집행은 연간 3.8~4조 원으로 계획대비 약 85~88% 수준에서 안정적으로 나타나고 있어 전체적으로 과도한 의료이용이나 재정지출이 발생하지 않고 적정 수준에서 관리되고 있다는 설명이다.


◆뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI) 등 3개 과제 계획대비 50% 이상 초과

주요 과제별로 보면, 재정 추계가 연간 2,000억 원을 초과했던 선택진료(특진비) 폐지, 2·3인실 급여화, 초음파 급여화, 간호 간병 병상 확대, 노인 임플란트 본인부담 경감 등의 경우 모두 당초 계획 대비 95% 이하 수준으로 안정적인 지출 추이를 나타내고 있다는 것이다.  

이외 아동 입원 진료비 본인부담 인하, 치매신경인지검사, 신생아 난청/대사이상검사 등 주요 과제도 예측 재정 범위 수준에서 적정하게 관리되고 있다는 분석이다.

다만 뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI), 광중합형 복합레진 충전치료, 노인 외래진료비 개선 등 3개 과제의 경우 당초 계획대비 50% 이상 초과된 지출 증가(의료 이용) 경향을 보이고 있어 이에 대한 개선 대책을 함께 보고했다.


◆뇌·뇌혈관 MRI 증가…지속적 청구 경향 이상 기관 현장점검 추진

뇌·뇌혈관 MRI의 경우 급여화 후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필요 수요가 과소 추계된 것과 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가된 것이 복합적으로 작용한 것으로 분석됐다.

세부 통계분석 결과 급여확대 이후 두통·어지럼의 경우 대형병원에 비해 동네 병·의원에서의 진료비 증가율이 4∼10배 높게 나타나는 등 중소형 의료기관을 중심으로 두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 MRI 검사가 과도하게 증가된 것으로 나타났다. 

▲보험 기준 개선안 마련

이에 따라 두통·어지럼 등 경증 증상에서의 불필요한 검사를 줄이고 필수 수요 중심으로 MRI 검사를 적정화하기 위한 보험 기준 개선안을 마련한다.

신경학적 검사(신경계통의 이상 유무 및 진행 과정을 평가하기 위한 검사로, 뇌신경검사, 사지운동기능검사 등 7개 평가 영역으로 구성되어 있다)에서 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 두통·어지럼은 종전과 같이 본인부담률 30~60%로 보험이 적용되지만 이를 제외하고 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼만으로 검사 시에는 본인부담률 80%를 적용한다.

즉 전체 뇌·뇌혈관 MRI 검사를 받은 환자 중 약 10∼15%는 신경학적 검사상 이상 증상이 없는 등의 두통·어지럼 환자로 앞으로는 본인부담률 80%를 적용한다. 

또 두통·어지럼 등 경증 증상으로 MRI 검사 시에는 주로 중증질환에서 필요한 복합촬영[뇌 외의 뇌혈관, 경부혈관 등을 다양한 촬영방법(일반, 관류, 확산 등)으로 동시에 검사하는 것으로 주로 뇌경색 등 중증 뇌 질환이 있는 경우 필요한 검사방법]이 남용되지 않도록 복합촬영 수가도 기존 최대 300%에서 200%로 낮추어 적용한다.

(표)두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 보험기준 개선(안) 

▲지나치게 검사 건수 많은 의료기관, 주의 조치 등 

분기별로 지나치게 검사 건수가 많은 의료기관은 선별·집중 모니터링 해 해당 의료기관에 모니터링 결과 통보와 함께 주의 조치한다는 계획이다.

실제 지난 .7월 MRI 검사 상위기관 대상 간담회 및 주의 통보 결과 7월 대비 9월 진료분이 약 18.6% 감소하는 효과가 발생하기도 했다. 

▲정밀심사 등 사후관리 강화

2020년부터 MRI 검사에 대한 심사도 강화해 지속적인 청구 경향 이상 기관에 대해서는 정밀심사 및 현장점검도 추진하는 등 사후관리를 강화한다. 

▲경증 증상 MRI 검사 적정화 보험기준…2020년 3월 1일부터  

이 외 MRI 장비의 적정 공급 방안 등도 중장기적으로 검토하기로 논의했으며, 우선 경증 증상의 MRI 검사 적정화를 위한 보험기준 개선을 2020년 초 행정예고 등 고시개정 절차를 거쳐 2020년 3월 1일부터 실시할 예정이다. 

아울러 정부는 두통·어지럼 등 경증 증상만으로는 뇌 질환 판정을 위한 MRI 검사 필요성이 의학적으로 높지 않으므로, 담당 의료진과 충분히 상의해 동반 증상이나 다른 검사결과 등을 종합적으로 판단해 MRI 검사를 이용할 것을 국민께 당부했다. 


◆노인 외래진료비 개선방안 검토 예정 

12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료(충치 치료)는 충치가 없으면 처치가 이루어지지 않아 과다 이용으로는 보기 어렵고 기존 급여의 대체 효과, 대기 수요 등을 고려할 때 필요수요가 의료이용으로 나타난 것으로 분석된다. 

보험적용 후 1인당 광중합형복합레진 평균 치료치아 개수가 2.4개로 기존 아말감 등 여타 치과재료 분야의 급여개수와 유사하다. 

이와 함께 모니터링 결과 나타난 일부 불합리한 청구행태에 대해서는 요양급여 기준을 개선, 2020년도에 시행할 예정이다.

노인 외래진료비 개선은 적용 대상, 지원방식 등을 종합적으로 고려하고, 현장 의견을 수렴해 개선방안을 검토할 예정이다.


◆보장성 강화 과제 지속적 모니터링 

향후에도 지속적으로 보장성 강화 과제에 대한 모니터링을 실시하고, 건정심에 정기적으로 보고하며, 모니터링 중 급격한 의료이용량 증가 등이 나타나는 경우 심층 분석 및 개선대책 수립 등 관리를 강화한다는 계획이다.

복지부 예비급여과 손영래 과장은 “보장성 강화에 따른 재정 지출 및 의료이용을 정부가 철저히 모니터링하고 있고, 전반적으로 당초 계획 대비 적정한 수준에서 재정 지출(의료이용)이 관리되고 있어 과도한 걱정을 할 필요는 없다고 강조하고, 향후에도 보장성강화에 따른 재정지출을 잘 관리해 나가겠다”고 밝혔다. 

한편 정부는 보장성 강화대책에 따라 이루어진 보장성 강화 과제가 적정한 수준에서 재정지출(의료이용)이 이루어지는지 월별로 점검하는 모니터링 체계를 갖추고 모니터링 중이며, 이를 통해 예기치 못한 의료이용량 증가, 재정지출 급증 등을 조기에 발견하고 관리하고 있다는 설명이다.

[메디컬월드뉴스]



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