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임신, 류마티스관절염 발병 위험도 줄여…다수 임신경험 여성, 기능 더 양호 - 휴미라 허가사항 변경, 임신부 생물학적제제 사용 환경 개선에 도움 기대
  • 기사등록 2019-08-13 00:22:29
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임신이 류마티스관절염 발병 위험도를 낮추는 것으로 조사되고 있고, 임신 경험이 있는 여성은 류마티스관절염 발병 위험도가 2배 정도 낮아지며, 발병하더라도 더 양호한 경과를 보이는 것으로 나타났다. 

경희대학교병원 관절류마티스내과 홍승재 교수는 지난 7일 애브비가 진행한 미디어 아카데미에서 ‘면역매개질환을 환자들의 임신·수유 기간 질환 관리와 치료’라는 주제의 강의를 통해 이같이 밝혔다.

홍승재 교수는 “류마티스관절염 환자는 임신 시 관절 침범이 호전되는 경향을 보인다. 일반적으로 이런 호전 기간은 임신 1기에 시작되며 임신 기간 내내 지속된다”며, “관절염의 호전은 임신 기간 중 Th2 사이토카인의 증가와 Th1 사이토카인의 감소와 연관이 있는 것으로 생각된다. 많은 연구에서 류마티스관절염 환자의 약 2/3에서 임신 시 질병 활성도의 자연적인 호전과 출산 후 악화됨을 보고했다”고 밝혔다.

◆중증 류마티스질환 임신부…TNF 억제제 지속적 사용 고려 필요 

하지만 중증의 류마티스질환이 있는 임신부의 경우 임신 기간 동안 질병활성도를 잘 조절하는 것이 임신 합병증 위험을 줄이는데 중요하기 때문에 TNF 억제제의 지속적인 사용이 고려돼야 한다는 지적도 제기됐다.

홍승재 교수에 따르면 류마티스관절염 환자에서 임신 경과와 결과는 대체적으로 양호한 편이지만, 높은 질병활성도를 나타내는 환자에서는 생식력이 다소 감소하며, 조산과 태아 저체중 위험성이 증가한다. 대표적으로 강직척추염은 임신 중 증상이 호전되지 않으며, 대부분의 환자에서 질병활성도가 변하지 않았다.

따라서 면역매개질환자인 여성이라면 성공적인 임신을 위해 임신 또는 태아와 관련된 위험요인을 분석하고, 의료진과의 신중한 상담 및 치료 관리를 받아야 한다는 것이다.

홍 교수는 “임신을 원하는 면역매개질환 환자는 장기간 관해기를 유지 중이거나 질병활성도가 낮은 상태에서 임신을 계획해야 하며, 임신과 질병활성도를 모니터링하기 위한 다학제적 접근이 필요하다”며, “임신 기간 동안 질병활성도를 잘 조절하는 것은 임신 합병증 위험을 줄이기 위해 중요하기 때문에, 잠재적 위험에 비해 이익이 더 높다면 임신 초기에 TNF 억제제를 지속해서 사용하는 것이 고려돼야 한다”고 밝혔다.


◆‘휴미라’ 임신·수유 관련 허가사항 내 안전성 정보 추가 

지난 2001년 5.1%에 불과했던 임신 중 생물학적제제 사용 비율이 2012년 16.6%까지 높아졌다.

이는 사용 경험의 축적과 안전하게 사용할 수 있다는 의료진의 경험이 쌓이며 사용량도 증가된 것이라는 분석이다.

최근에는 생물학적제제 ‘휴미라’의 임신·수유 관련 허가사항 내 안전성 정보가 ‘임신기간 동안 태아에 대한 잠재적 유익성이 잠재적 위험성을 상회하는 경우 투여할 수 있다’는 내용으로 추가됐다.

수유부 사용에 대해서도 ‘모유로 분비되는 아달리무맙의 농도는 매우 낮으며, 인간의 모유 내 아달리무맙 농도는 모체 혈청 수치의 0.1%에서 1% 정도이다. 경구로 섭취한 면역글로불린 G 단백질은 장내에서 단백질 분해되고 생체이용률이 낮으므로, 모유수유하는 소아에 대한 아달리무맙의 전신 영향 가능성은 거의 없을 것이다. 모유수유의 발달 및 건강상 이익은 아달리무맙에 대한 수유부의 임상적 필요성과 아달리무맙 또는 수유부의 기존 상태로 인한 소아에 대한 잠재적인 유해성과 함께 고려해야 한다’는 문구도 추가됐다.

홍 교수는 “그동안 국내에서 임산부에서의 생물학적제제 사용은 그 근거가 제한적이기 때문에 대부분의 환자에서 중단하는 것을 권고해왔다”며, “임신·수유 시 잠재적 유익이 잠재적 위험을 상회하는 경우에는 휴미라 투여가 가능하다”고 말했다. 

실제 OTIS Registry의 류마티스관절염 또는 크론병 환자 158명 데이터를 분석한 결과, 휴미라에 노출된 환자와 노출되지 않은 환자, 건강한 여성에서 주요 선천성 결손의 상대위험도 및 빈도에 차이가 없었다.


◆임신시 생물학적제제 교체투여 허용 요구 중 

또 다른 문제는 국내 급여 규정상 임신 시 생물학적제제 사용을 중단한 환자에서 출산 후 사용 재개는 허용하고 있지 않아, 출산 후 생물학적제제 사용을 위해서는 메토트렉세이트(MTX)와 같은 합성 항류마티스 약제(csDMARD) 사용을 6개월간 또다시 진행해야 하는 맹점이 있었다.

홍 교수는 “대한류마티스학회는 건강보험심사평가원에 이같은 불합리성을 지적하며 임신시 생물학적제제 교체투여 허용을 요구하는 공문을 발송했다”며, “최근에는 휴미라의 임신·수유 관련 정보가 식품의약품안전처의 허가사항에도 명시된 만큼 임산부에서의 휴미라 치료 환경도 개선될 것으로 기대된다”고 밝혔다.

한편 임신 시 호르몬 변화는 태아-태반 조직에 의해 조절되며 모체와 태아의 상호작용에 따라 달라지는데, 고농도 에스트로겐은 Th1 사이토카인은 억제하고 Th2 매개면역반응과 항체 생성은 촉진해 류마티스관절염과 같은 Th1 매개 질환은 호전되는 경향이 있고, 전신홍반루푸스와 같은 Th2 매개 질환은 악화되는 경향이 있다

성공적인 임신을 하려면 ▲임신과 질병 활성도를 모니터링하기 위한 다학제적 접근 필요, ▲장기간 관해기를 유지 중이거나 질병 활성도가 낮을 때 임신 계획, ▲임신을 원하는 환자는 엄격한 질병 조절 등이 필요하다.

(이론적인 우려&모유 및 유아 혈청의 약물 수준 측정 및 사례보고)

[생물학적제제를 사용하는 환자들에서 임신 시 가이드라인]

◆환자가 부계일 경우

▲중단 - 시클로포스파마이드(12 주전), 탈리도마이드 (4 주전)

▲계속사용하거나사용을고려- 하이드록시클로로퀸, 콜히친, 아자티오프린, TNF-알파 억제제, 설파살라진, 메토트렉세이트, 레플루노미드, 마이코페놀레이트, 사이클로스포린, 타크로리무스, 아나킨라, 리툭시맙

▲설파살라진 투약 중에 임신에 어려움이 있는 경우 - 정액 분석을 고려

▲추천하지 않음 : 남아있는 TNF-알파 억제제가 아닌 생물학적제제, 데이터가 없는 저분자 약제

◆환자가 모계일 경우

▲중단  - 시클로포스파마미드, 탈리도마이드, 마이코페놀레이트, 메토트렉세이트, 레플루노마이드

▲비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) - 임신 중 언제 사용하는가에 따라 안전성이 달라진다.임신 중 마지막 3분기(임신 29주 이후)에 들어서면 중단해야 한다.

▲사용 가능 : 하이드록시클로로퀸,설파살라진,아자티오프린,콜히친

▲전후에 지속 사용 고려 - 사이클로스포린, 타크로리무스, TNF-알파 억제제

◆비플루오르화 스테로이드 치료 중인 여성일 경우

▲필요할 경우 저용량 스테로이드 지속

▲임신 중에 스테로이드 용량 증량(> 20mg / 일)이 필요할 경우 호환되는 스테로이드제 2가지를 사용하는 것이 좋다

◆만성 스테로이드 치료를받는 경우

▲자연분만 시에는 일반적으로 스트레스 용량의 스테로이드 투여를 권장하지 않는다

▲제왕절개 시에는 분만 시에 스트레스 용량의 스테로이드 투여를 고려할 수 있다

◆수유 시 약제 사용

▲사용 가능 - 하이드록시클로로퀸, TNF-알파 억제제,리툭시맙, 비플루오르화 스테로이드(스테로이드를 20mg 이상 복용할 경우, 투약 4시간 이후 수유)

▲조심해서 사용- 아자티오프린, 설파살라진, 사이클로스포린, 타그로리무스, 콜히친, 비스테로이드성 소염진통제, TNF-알파 억제제가 아닌 생물학적제제.

▲중단 필요 : 시클로포스파마미드, 탈리도마이드, 마이코페놀레이트, 메토트렉세이트

▲추천하지 않음 : 저분자 신약, 데이터 없음(저분자 약은 모유로 전달될 가능성)

[메디컬월드뉴스 김영신 기자] 

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