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정부, 비급여 전면급여화 추진…새 비급여 발생도 차단 - 비급여 부담 64% 감소, 저소득층 고액 의료비 부담 환자 95% 감소 등 추진
  • 기사등록 2017-08-09 14:15:18
  • 수정 2017-08-20 20:17:57
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보건복지부(장관 : 박능후)가 모든 의학적 비급여(미용, 성형 등 제외)의 전면 급여화를 추진한다.

복지부는 이전과 달리 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소’하는 획기적인 전환을 추진한다.

즉 미용, 성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화하고, 다소 비용·효과성이 떨어지는 경우는 본인부담을 차등 적용하는‘예비급여’로 건강보험에 편입·관리한다는 계획이다.

이를 위해 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 만들기 위한 보장성 강화대책을 수립, 30.6조원을 투입하고, 의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화한다는 계획이다.

또 고액 의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않도록 저소득층을 중심으로 2중, 3중의 보호장치를 마련하여, 건강보험의 사회 안전망으로서의 역할을 더욱 충실히 한다는 방침이다.

건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득 수준을 고려하여 부담이 가능한 정도로 낮추고, 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지도록 한다.

그럼에도 남아 있는 비급여 의료비 등으로 인해 고액 의료비가 발생하는 경우는 ‘재난적 의료비 지원사업’을 제도화하고 지원 대상자를 대폭 확대하여, 비급여와 예비급여 의료비까지 모두 포함하여 지원하도록 할 예정이다.

이런 안이 추진되는 이유는 지난 10년간 건강보험 보장률이 60% 초반에 정체되어 있는 등 국민이 체감하는 정책효과가 미흡하다는 분석 때문이다.

우리나라는 건강보험이 적용되지 않는 비급여의 비중이 높아, 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높은 것으로 조사돼 있다.

(표)건강보험 보장 패러다임 전환
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◆모든 의학적 비급여는 건강보험으로 편입
▲의학적 필요성 있는 모든 비급여, 건강보험으로 편입
미용·성형 등을 제외한 의학적 필요성 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입된다.

MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화(’17~’22)하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.

효과는 있지만 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 3~5년 후 평가하여 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다.

신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원)하여 신규 비급여 외에 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화할 예정이다.

평가 결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외가 권고된다.

▲예비급여 약 3,800개…2022년까지 모두 건강보험 적용
예비급여 추진 대상은 약 3,800개로 실행 로드맵에 따라 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 예정이다.
 
전문가 논의, 국민참여위원회 등을 거쳐 우선 순위를 결정하고, 로드맵 구체화 및 확정 예정이다.

이를 위해 우선 기준 비급여의 횟수·개수 제한은 2018년까지, MRI·초음파는 별도 로드맵을 수립하여 2020년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안(건별 심사 → 기관 총량심사로 전환)을 마련한다.

등재비급여는 우선순위 및 2014~2018 보장성 강화계획 등을 감안하여 단계별로 추진한다.
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예비급여 제도 도입으로 비용 효과성이 완전히 입증되지 않은 비급여도 건강보험 영역으로 편입되어 본인부담이 줄어들고, 가격 및 실시 현황 등을 모니터링하여 관리할 수 있게 된다.

▲다만 약제는 약가협상 절차가 필요한 특성 등을 고려하여 현재의 선별등재(positive) 방식을 유지하되, 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여를 도입한다.

실례로 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡하여 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려하여 환자 본인부담률을 30-90%으로 차등하여 급여화하는 방식이다.

▲국민적 요구가 높은 생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대될 예정이다.
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◆새로운 비급여 발생 차단
▲기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다.

신포괄 수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다.

의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고, 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브도 도입할 예정이다.

▲또 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료 기관을 제한하여 실시한다.
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▲이와 함께 건강보험과 실손보험의 관계를 재정립한다.

실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 진료비와 보험료가 상승하여 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 있어 왔다.

따라서 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조하여 공·사보험 연계법(불필요한 의료비 상승 억제를 위한 건강보험, 민간보험 간 연계관리 방안 규정) 제정을 추진하고, 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 예정이다.

◆국민부담이 큰 3대 비급여 실질적 해소
▲선택진료=2018년부터 선택진료는 완전 폐지된다.

선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담했지만 앞으로는 선택진료의사, 선택진료비 자체가 모두 사라진다.

선택진료의사는 전문의 자격 취득 후 10년 경과한 의사(대학병원 조교수 5년), 면허취득 후 15년 경과한 치과의사 (대학병원 조교수 10년) 및 한의사가 대상이다.

폐지에 따른 의료기관의 수익감소는 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상한다는 계획이다.

▲상급병실=그동안 상급종합병원 등에서 4인 이상 입원하는 다인실 부족으로 어쩔 수 없이 비급여 상급병실을 이용하는 경우가 많았지만 2018년 하반기부터 단계적으로 건강보험 적용을 받게 된다.

다만 1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고, 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안하여 기존(20%)보다 높게 책정한다는 계획이다.
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▲간병=간호·간병 통합서비스 제공병상도 대폭 확대된다.

현재 대부분 입원병동에서 간병은 사적 간병인 또는 가족이 해결하고 있으며, 일부 병원(7월 기준 353개 의료기관에서 2만 3,460병상이 운영중)에서만 간호·간병통합서비스를 제공하고 있다.

앞으로는 수술 등으로 입원한 급성기 환자가 간병이 필요하면 충분히 이용할 수 있도록 2022년까지 간호간병서비스를 제공하는 일반 병상을 10만 병상으로 확대한다는 계획이다.
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◆국민 부담 의료비 18%, 비급여의료비 부담 64% 감소 기대
의학적으로 필요한 모든 의료에 대해 건강보험이 우선 적용되어 국민 의료비 부담 획기적으로 경감(보장률 63.4%→70%)될 것으로 기대하고 있다.

즉 국민 부담 의료비 18%(’15년 기준 : 50.4만원→ 41.6만원), 비급여(간병 2조원 포함) 의료비 부담 64% 감소(‘15년 기준 : 13.5조 → 4.8조)가 기대된다.

 
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건강보험 적용 의료비는 부담능력(소득의 약 10%) 이상은 건강보험에서 부담하고 저소득층은 비급여 의료비도 지원하여 가계파탄을 방지한다.

연간 500만원 이상 고액 의료비를 부담하는 전체 환자수는 약 66% 감소(39.1만명 → 13.2만명)가 기대되고, 저소득층(소득 하위 50%) 환자수는 95%까지 감소(12.3만명 → 6천명), 의료비 부담액은 평균 약 46% 감소를 예측하고 있다.

특히 장기적인 지출구조 안정화 및 필수서비스에 대한 보상 강화로 건강보험 제도의 지속가능성을 제고한다.
 
(표)추진일정
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한편 이번 보장성 강화방안에 대한 주요 Q&A는 (http://medicalworldnews.co.kr/bbs/board.php?bo_table=pds&wr_id=3587&page=0&sca=&sfl=&stx=&sst=&sod=&spt=0&page=0)를 참고하면 된다.

 

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