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소아청소년 개정 결핵진료지침 발표 - 대한소아감염학회-대한소아호흡기알레르기학회 공동
  • 기사등록 2017-07-07 09:48:56
  • 수정 2017-08-29 15:48:51
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[단독]개정된 소아청소년 결핵진료지침이 발표됐다.  

대한소아감염학회 은병욱(을지의대) 교수는 지난 5월 14일 The-K 호텔에서 개최된 대한소아감염학회 춘계학술대회에서 ‘우리나라 개정된 소아청소년 결핵진료지침 2017’을 통해 주된 변화에 대해 소개했다.

지난 2014년 지침은 소아감염병학회(위원장 은병욱)에서 마련한 반면 이번 지침은 대한소아감염학회와 대한소아호흡기알레르기학회가 공동으로 마련한 것은 물론 다양한 부분에서 개정이 이루어졌다.
 
학회장1.jpg

이번에 변경된 지침의 대표적인 변화(굵은색 표기)는 다음과 같다.

◆소아청소년 결핵의 진단

▲결핵균 핵산증폭검사
소아에서의 민감도는 25~83%, 특이도가 80~10%이기 때문에 그 사용이 제한적이다.

따라서 결핵균 핵산증폭검사는 폐결핵이 의심되나 도말검사가 음성인 경우, 면역저하 소아환자의 폐결핵의 진단, 소아 폐외 결핵의 진단에 보조적인 방법으로 활용될 수 있다.

그러나 이는 결핵균 배양검사를 대체할 수는 없으며, 배양검사와 동시에 시행해야 한다. 핵산증폭검사는 신속내성검사에 활용될 수 있다.

현재 널리 이용중인 핵산증폭검사는 Mycobacterium tuberculosis complex에 대한 검사로 M.bovis, M. bovis BCG에 대해서도 양성으로 검출된다.

따라서 M. bovis BCG에 의한 감염이 의심될 경우(예 : BCG를 접종받은 소아가 활동성 결핵환자와 접촉력이 없이 파종결핵이나 골 결핵이 발생)에는 아형을 구분하기 위한 핵산증폭검사를 따로 시행해야 한다.

▲Xpert MTB/RIF
△자동화된 실시간 중합효소연쇄반응(real-time PCR) 검사시스템으로 환자의 임상 검체에서 M.trberculosis의 유전자 존재여부 및 리팜핀 내성여부를 2시간 이내에 알 수 있는 검사방법이다.

△결과를 빨리 알수 있고 도말검사보다 민감도가 높다는 장점이 있으나 비용이 많이 드는 것이 단점이다.

△소아폐결핵 진단시 민감도가 배양검사보다 낮은(특히 균의 농도가 낮은 도말음성검체인 경우) 반면, 특이도가 높다(>98%).

△소아림프절결핵 및 결핵 수막염 진단시 민감도가 높아(림프절 결핵 100%, 결핵수막염 75%)사용을 고려할 수 있다.

◆소아청소년 결핵의 치료
(표)소아에서의 일차항결핵제의 권장량(매일요법)  
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a. 이소니아지드가 10mg/kg/day를 초과하는 용량으로 리팜핀과 병용할 때는 간독성의 위험이 증가한다.
b. 성인보다 혈중농도의 최고치가 낮은 약동학적 특징 때문에 권장량이 성인보다 높다.

▲치료용법 : 초치료
결핵성 수막염과 골관절 결핵을 제외한 폐외결핵치료는 폐결핵치료와 같은 치료요법을 사용한다.

골관절 결핵과 결핵성 수막염의 경우에는 통상적인 6개월 폐결핵치료보다는 긴 치료기간이 권장된다.

스트램토마이신은 상대적으로 내성률이 높아 우선적으로 권고되지 않으며, 아미카신 투여를 우선적으로 고려한다.

▲단독약제내성 결핵의 치료
리팜핀 단독 약제내성 결핵
△이소니아지드, 에탐부톨, 퀴놀론을 최소 12~18개월까지 투여
△초기집중기에는 적어도 2개월 동안 피라진아미드도 추가
△2017추가 : 하지만 리팜핀에 단독내성을 보이는 경우는 드물며, 리팜핀 내성인 경우 다제내성인 경우가 대부분이다. 따라서 신속내성검사에서 리팜핀 내성을 보이는 경우에는 전통적인 약제감수성결과를 확인할 때까지 다제내성으로 간주하고, 치료하는 것이 권고된다.

▲다제내성결핵의 치료
1)실패한 치료요법에 한가지 약제를 추가하여 사용하지 않는다.
2)소아 환자에서 결핵균을 분리하지 못한 경우 감염원으로부터 분리된 결핵균의 약제감수성에 따라 치료한다.
3) 감수성을 보이는 약제로 적어도 네가지 이상의 항결핵제들을 동시에 사용한다.
4)항결핵제의 매일 투여용법만 사용한다(간헐적치료는 사용하지 않는다).
5)임상적, 방사선학적, 미생물학적 추적조사가 매우 중요하다.
6)연속적인 3회의 결핵균 음전이 확인될때까지 매달 결핵균 도말검사 및 배양검사를 시행하고 이후2~3개월마다 결핵균 배양검사를 시행한다.
7)치료기간은 결핵치료의 반응에 따라 결정하되 집중기는 최소 8개월(주사제 사용기간), 총치료기간은 최소 20개월이 권장된다.

▲항결핵제의 부작용
소아에서는 항결핵제에 의한 부작용이 성인보다 드물다. 권장되는 치료요법으로 치료한 소아환자에서 심각한 부작용의 위험성은 매우 낮다.

이외에도 ▲다제내성 결핵이차 항결핵제가 변경됐고, ▲다제내성 결핵치료요법 선택안이 추가됐다.

또 잠복결핵감염, 소아청소년 접촉자 관리 및 잠복결핵감염의 치료, 비씨지(BCG)접종 등도 변화됐다.
 
 

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