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건강보험심사평가원 해결과제는 무엇일까? - 이명수 의원, 국정감사에서 각종 문제 지적
  • 기사등록 2015-09-23 09:29:01
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국회 보건복지위원회 새누리당 간사인 이명수 의원(충남 아산)이 지난 22일 건강보험심사평가원(이하 심평원) 국정감사에서 심평원의 각종 문제 및 해결과제를 제시했다.

◆정책실행 및 개발역량 강화 필요성 강조
WHO에 따르면 보편적 건강보장이란 모든 사람들이 필요로 하는 양질의 의료서비스를 큰 재정적인 부담없이 이용할 수 있도록 보장하는 것이다.

보편적 건강보장달성을 위한 방법으로 건강보장이 되는 의료서비스의 급여범위 확대 및 의료비 본인부담률이 낮아져야 한다.

우리나라 건강보험은 매우 짧은 기간에 ‘전 국민 건강보험’을 달성했다.

문제는 건강보험료를 적게 걷는 대신 진료비 본인부담률을 높게 설정하고 급여범위를 좁게 설정했기 때문에 비급여서비스가 많아 건강보험은 국민이 필요한 의료이용을 충분히 보장받지 못하고 있다는 지적이다.

이명수 의원은 “건강보험의 낮은 보장성은 의료이용과 건강수준의 사회계층간 형평성을 악화시키고 있다”며 “낮은 의료의 질과 급증하는 진료비 등 심평원의 진료비 심사 및 의료질 평가방법은 효과적이지 않다”고 문제점을 제기했다.

또 “건강보험의 보장성 강화와 지속가능성 제고를 위해 심평원의 급여결정, 심사와 평가, 성과지불, 진료비 지불제도와 관련된 기능 강화가 필요하다”며 “심평원이 건강보험에서 그 역할을 강화하기 위해서는 정책실행에 있어서의 전문가적 역량뿐 아니라 정책개발에 있어서의 전문가적 역량 강화도 필요하다”고 강조했다.

◆심평원 역할 개선 필요성 강조
미래의료의 변화에 따른 심평원의 역할 개선의 필요성도 제시됐다.

이 의원은 “미래 의료환경의 주요 변화는 건강관리 보건의료시스템의 개인화다”며, “개인의료 발전에 중요한 역할을 하는 스마트폰에서 애플리케이션에 이르기까지 모든 영역에 걸쳐 급속하게 발전하는 기술로 빠른 속도로 향상될 것으로 보여진다”고 밝혔다.

의료검진기술의 발달로 의료진단을 의사가 아닌 컴퓨터가 하게 됨으로써 진단을 위한 의사 역할 축소가 예상되고, 매일 검진정보를 체크하고 개인용 의료데이터베이스를 업로드하여 이상 있을 경우 담당의에게 자동으로 전달되도록 할 수 있으며, 이러한 데이터를 기준으로 보험가입과 보험료가 결정될 것으로 예견되고 있다.

특히 건강관리 또는 질병관리의 양상이 진단과 치료 중심에서 예방으로 전환될 것으로 예상된다.

이러한 미래의료환경 변화에 따라 이 의원은 “심사물량의 지속적 증가로 개별 건마다 심사직원이 일일이 적정성 평가하기에는 한계가 있을 것이다”며 “심사기능의 전산화 대체가능성이 높기 때문에 심평원의 컴퓨터시스템의 운영자로서의 역할 매우 중요하고, 따라서 컴퓨터시스템이 의학 발전속도에 맞는 심사할 수 있도록 심사기준 점검을 통한 수정․보완 필요하다”고 밝혔다.

또 “치료보다 건강증진과 예방중시 방향에 맞춰 건강보험체계 변화 주도되기 때문에 현재 건강향상보다 질병치료 보상체계로 설계되어 있는 건강보험제도를 미래사회의 방향에 맞춰 예방중심으로 재설계하고 이에 맞는 체계로 변화시키는 역할 주도적할 필요성 제기된다”며 “심평원은 국민 개개인의 건강상태를 매일 체크하고 이를 건강하게 유지하도록 많은 정보를 제공하고 건강행태를 관리하도록 유도하는 역할을 수행해야 할 것이다”고 강조했다.

◆DUR활용 감염병 대응 필요성 강조
DUR(의약품 처방조제 지원서비스) 활용을 통한 감염병 대응의 필요성도 제시됐다.

DUR(Drug Utilization Review)은 의ㆍ약사의 처방ㆍ조제시 해당 환자의 기존 처방정보를 비교하여 의약품 안전 정보를 실시간 제공함으로써 의약품 부작용을 사전에 차단하는 시스템으로 의료기관의 99.4%가 활용 중이다.

이 의원은 “이러한 서비스 활용을 감염병예방에도 적극적으로 활용할 필요가 있다”고 밝혔다.

실제 이번 메르스 사태에서도 병·의원 내원 환자 진료 시작시, 환자의 중동지역 노출력을 진료화면에 팝업창으로 제공하였고, 병·의원 내원 환자가 메르스환자 접촉자인 경우 해당 정보를 진료화면에 팝업창으로 제공하는 등 메르스사태에 적극 활용되었다.

역학조사관이 메르스환자 역학조사 관련하여 환자가 경유한 병․의원 및 약국 등 의료기관 목록 요청시 정보를 제공하여 보다 빠르게 역학조사가 이뤄질 수 있도록 도움을 주었다.

이 의원은 “DUR 시스템이 공중보건 위기 대응에 의료기관은 물론 정부입장에서도 기여한 바가 크다”며 “향후 국민안전향상을 위한 DUR활용을 위해서는 현재 처방전에 상병코드 기입이 선택사항으로 되어 있는 부분을 의무화하여 더욱 신속한 대응이 가능하도록 하고, 명시적 법제화를 통한 감염병 대응 인프라를 강화해야 한다”고 주장했다.

◆비급여 진료비용 고지 미흡
이번 국감에서는 비급여 진료비용 고지 미흡으로 인한 국민부담 가중에 대한 우려도 제시됐다.

비급여 진료비용 고지 및 공개제도는 의료서비스의 안전성 및 효과성 정보와 환자의 알 권리 및 자기선택권 보장에 필요한 진료비용 정보 중 하나인 의료기관별 비급여 진료가격을 생산․유통하는 제도다.

의료기관별 진료비용 정보에 대한 소비자의 알 권리와 자기결정권을 보장하여 대형병원 쏠림 현상 완화, 의료기관의 질적 수준과 관계없는 비합리적인 의료기관별 비급여 진료비용의 편차 완화 등 진료비용 정보의 비대칭에 따른 시장실패 문제를 해소하기 위해 도입되었다.

문제는 건강보험심사평가원이 각 의료기관의 비급여 진료의 가격과 제공량 정보를 수집하여 공개하거나 의료기관의 비급여 진료비용과 급여 진료비용을 결합한 총 진료비용 정보를 건강보험심사평가원 인터넷 홈페이지를 통해 공개할 수 있는 법적 근거가 없다.

그 결과 의료기관과 치료방법을 선택하는 데 필요한 진료비용 정보가 없어 비급여 진료의 병원 간 가격 편차가 심하게 발생되고 있는 등 국민의료비 부담이 가중될 우려가 있다는 지적이다.

이 의원은 “소비자의 정보접근성, 편의성, 이해도 고려한 총 진료비용정보공개제도 및 심평원에서 질병․수술별 총 진료비용 정보 등을 수집하고 실태를 점검하는 한편 인터넷 홈페이지에 이를 공개하도록 하는 등 환자의 알권리와 자기선택권 보장 강화를 위한 방안 마련이 필요하다”고 주장했다.

◆요양병원 일당정액제 지불방식 개선 촉구
현 요양병원 일당정액제 지불방식에 대한 개선도 촉구했다.

요양병원 지불제도는 급속한 고령화로 노인성․만성질환 위주의 장기요양의료서비스 수요가 늘어남에 따라 만성질환자 특성에 적합한 의료서비스 제공 유도를 위해 지난 2008년부터 일당정액제로 변경되었다.

문제는 일당정액제로 바뀐 이후 요양급여비용은 물론 요양병원 병상수도 급속히 증가하고 있다.

2014년 요양병원 요양급여비용은 약 4조7,680억원(건강보험 3조7,000억원, 의료급여 1조680억원)으로, 2008년 대비 2배 이상 증가했다.

또 2001년 28개 기관 3,344개 병상에서 2014년 1,337개 기관, 215,958병상으로 65배나 급증했다.

2008년 입원이용환자 수는 185,464명(1인당 연간입원일수 : 127.8일)에서 2014년 292,251명(160.2일)으로 증가하였다.

이 의원은 “이는 요양병원 일당정액제가 환자를 오래 입원시킬수록 병원수익이 올라가는 구조여서 해마다 환자 1인당 연간 누적입원일수 증가하고 있다”며 “기본수가와 가산적용금액 간 현격한 차이가 존재하면서, 가산을 주는 부분에 대해 병원들이 집중했고, 실제 규모의 경쟁으로 수익을 얻으려고 하면서 병원당 병상수가 크게 증가한 것으로 보여진다”고 지적했다.

또 “현재의 요양병원 일당정액제 지불방식에 대한 개선이 시급하다”며 “이와 함께 요양시설에서 적절한 의료서비스가 제공되지 않을 것이라는 사회적 인식과 노인성 질환자인 부모님을 요양시설 보다는 요양병원에 모시고자 하는 보호자들의 시각도 존재하므로, 향후 요양병원의 기능 및 급성기 이후 전달체계 확립을 고려한 통합 개선 방안이 마련되어야 한다”고 개선을 촉구했다.

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